Inclusão Saúde e Vidas

3006 palavras 13 páginas
Cartão Proposta - Com Declaração de Saúde (DS)
Carteira (selecione uma das opções)

Tipo de Inclusão

| | PME (de 3 a 29 vidas)
| | Adesão

| |Apenas Titular
| |Apenas Dependente
| |Titular + Dependente

Importante
1) Os campos com * são de uso exclusivo da Seguradora.
2) Os campos com sombreado devem ser preenchidos de acordo com a legenda (ver penúltima página).

Número Apólice

Estipulante
Dados Cadastrais do Proponente Titular
Código de Identificação(*)
DF(*) Local
Nome do Plano
Data Admissão na Empresa

Categoria

Abrangência
Geográfica

Plano (*)

/

Data Início
Vigência

/

/

/

Sujeita à Carência (*)
| | Não
| | Sim

Protocolo - Sucursal

Cód. da Empresa Proposta/Certificado nº
Desdobramento D.V.

Setor
Identificação Funcional

Carência (*)

Dados Pessoais do Proponente Titular
Data Nascimento
Dep. Nome Completo do Titular
/
/
01
Sexo
Estado Civil
Permanência (*) Agrupamento de CI (*) Grau Parentesco Situação Plano(*)
| | Feminino | | Casado | | Divorciado
| | Masculino | | Solteiro | | Viúvo
| | Outros
Carteira de Identidade
Órgão Emissor UF Data de Expedição País Emis. Cart. Identidade Nacionalidade
CPF

D.V. PIS/PASEP

Cadastro Nacional de Saúde - CNS Título de Eleitor

Nome da Mãe
(DDD) Telefone Residencial

(DDD) Telefone Comercial

(DDD) Celular

e-mail

Protocolo - Operação

Grau de
Renda Familiar
Profissão
Escolaridade
Mensal
Informações sobre o Plano de Origem/Anterior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturas quitadas (e última, original).
Nome do Plano de Origem
Vigência do Plano de Origem
Contrato de Origem Nº.
De
Até
/
/
/
/
Dados Bancários do Titular
Banco
Agência
Conta Corrente
CPF do titular da Conta Conjunta D.V.


Nome do Responsável da Conta Conjunta
Endereço Residencial do Titular
Número
Município
0068.0043.1697

Complemento

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