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Há previsão de cobertura no contrato para “clínica e cirurgia oftalmológica” (cláusula 5.1, fl. 19), e, no caso em análise, o medicamento é necessidade direta e imediatamente decorrente do diagnóstico da patologia, afigurando-se como instrumento essencial para o tratamento e cura do mal, sendo inviável do ponto de vista clínico e, também, jurídico, a fragmentação dos atos como independentes e não interligados, para, então, amparar a recusa na cobertura. Não se está a pedir o medicamento como simples rotina.
Há um vínculo direto de sua necessidade com o procedimento e seu sucesso e eficácia, com reflexo imediato na preservação da visão da requerente, que, sem o uso do “Lucentis”, certamente não remanesceria. Portanto, trata-se de instrumento imprescindível na tentativa de cura da autora, de modo que negar a sua aplicação implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia oftalmológica que lhe acomete, o que não se pode, em hipótese alguma, admitir, sob pena, ainda, de violação aos princípios da dignidade humana, da proteção à integridade física e à vida.
A limitação contratual e legal visa impedir que o segurado, por conta de enfermidades outras, solicite exames ou tratamentos desnecessários, experimentais ou de efetividade duvidosa, o que certamente acarretaria sério desequilíbrio econômico-financeiro na gestão do contrato.
Aqui, diferentemente, depara-se com o direito da contratante de obter eficaz e menos dolorosa forma de tratamento à patologia que lhe acomete, com o retorno, na medida do possível, à vida e às suas atividades rotineiras, não podendo a ré se recusar à cobertura, sob a escusa de interpretação literal e descontextualizada do contrato. De mais a mais, não é lícito à administradora do plano de saúde estabelecer a modalidade a ser empregada na cura do mal que acomete a autora, o que se constitui em prerrogativa do médico, não tendo havido a produção de qualquer elemento de prova da suposta natureza experimental do