historia de enfermagem

FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE ENFERMAGEM
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA

1.0 – IDENTIFICAÇÃO:
NOME: D.N. / /
Nº PRONTUÁRIO
NOME DA MÃE:
SEXO: M ( ) F ( )
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDADE:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
FONE:
CIDADE:

SAÚDE DO ADULTO:
SAÚDE DA MULHER:
SAÚDE DA CRIANÇA:
CONSULTA AGENDADA:
DEMANDA ESPONTÂNEA:
PRIMEIRA CONSULTA:
CONSULTA DE ROTINA:

1.1 - DADOS SÓCIO – ECONÔMICOS E CONDIÇÕES DE MORADIA:
PROFISSÃO:
RENDA FAMILIAR: salários mínimos
CASA: ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida
ÁGUA: encanada ( ) sim ( ) não - ( ) casan ( ) poço ( ) ponteira ( ) cachoeira nascente
ESGOTO: ( ) sim ( ) fossa ( ) rede de esgoto - ( ) não ( ) rede pluvial ( ) céu aberto(vala)
ENERGIA ELÉTRICA: ( ) sim ( ) não - ( ) celesc ( ) rabicho
BANHEIRO EM CASA: ( ) sim ( ) não
CHUVEIRO: ( ) sim ( ) não
Nº DE CÔMODOS:
Nº DORMITÓRIOS:
ANIMAL DOMESTICO: ( ) sim ( ) não
Nº DE PESSOAS QUE VIVEM NA CASA
Nº ADULTOS Nº CRIANÇAS
OUTROS DADOS IMPORTANTES:

Comentários:

2.0 - PADRÃO DE MANUTENÇÃO DE SAÚDE:
MOTIVO DA PROCURA A UNIDADE DE SAÚDE:

QUEIXA PRINCIPAL:

História de doenças na família: ( ) sim ( ) não qual?
Doença crônica: ( ) sim ( ) não qual?
Alergia: ( )sim ( ) não qual?
Submeteu a alguma cirurgia: ( ) sim ( ) não qual?
Doença em tratamento: ( )sim ( ) não qual?
Toma alguma medicação? ( ) sim ( ) não qual?
Possui hábitos de risco: ( ) tabagismo ( ) álcool ( )