HIST RICO DE ENFERMAGEM 2 SEMANA

1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

1.1 EXAME FÍSICO DETALHADO

R.P.S, sexo masculino, nascido em 16/01/1986 com 29 anos de idade, solteiro, pardo, natural de Rio Branco, Acre. Residente da Rua Belém da vila do Incra. Deu entrada no hospital de urgência e emergência de Rio Branco no dia 16/01/2015 as 06h: 28min em ambulância do SAMU. Diagnóstico médico de lesão de artéria femoral à direita. Histórico familiar: relata que à mãe possui Hipertensão Arterial e Diabetes Millitus e conta também que seu pai faleceu alguns anos devido a um câncer de próstata que não foi diagnosticado a tempo e o mesmo veio a óbito.
O mesmo relata que já teve sarampo, malária, e que em sua vida se imunizou apenas três vezes. Conta também que possui cefaleia, tonturas, dor torácica, vômitos devido ao grande esforço ao realizar seu trabalho diário como aux. de pedreiro em uma construtora. Em exame psíquico mostrou-se consciente, atencioso, bem orientado, com bom nível de memoria. Paciente conta que seus hábitos nutricionais são geralmente 3x ao dia sendo café da manhã com pão, café e leite, almoço com verduras, carne feijão e arroz, janta similar ao almoço, bebe aproximadamente 3 litros de líquidos sendo ele na maioria das vezes água e algumas vezes refrigerante. Sono equivalente há 7 horas continua sem sesta. Eliminações 1x ao dia, com diurese presente com jato continuo. Não prática nenhum tipo de atividade física e diz que parou de ingerir bebidas alcoólicas alguns meses.
Em exame físico observou: cabeça e pescoço- normocefálica sem lesões ou descamações em couro cabeludo, face simétrica, olhos simétricos, fecham espontaneamente, mucosas hipocoradas, sem lesão, esclera integra, íris de cor preta, seios paranasais indolores, ATM indolor, linfonodos impalpáveis, nariz simétrico, acuidade olfativa preservada, vibrissas presentes em pouca quantidade sem lesão ou septos, lábios simétricos, mucosas hipocoradas sem lesões, arca dentaria incompleta tanto inferior como superior, língua lisa, palato duro