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19/10/13

Formulários Solicitados pela Previdência Social - BENEFÍCIO

Comunicação de acidente de trabalho - CAT
1- Emitente
Empregador

Sindicato

Médico

Segurado ou dependente

Autoridade pública

2- Tipo de CAT
Inicial

Reabertura

Comunicação de óbito

I - EMITENTE
Empregador
3 - Razão Social / Nome

4- Tipo

5- CNAE

CGC/CNPJ

CEI

CPF

Complemento

6 - Endereço - Rua/Av.

CEP

7 - Munícipio

NIT

Bairro

8 - UF

9 - Telefone

Selecione
Acidentado
10 - Nome

11 - Nome da mãe

12 - Data de Nascimento

13 - Sexo
Masculino
Feminino

14 - Estado Civil
Solteiro
Casado
Ignorado

15 - CTPS - Nº / Série / Data de
Emissão

16 - UF

17 - Remuneração Mensal

18 - Carteira de Identidade (RG)

Data de Emissão

Selecione

Viúvo

Divorciado

Outro

R$
Orgão Expedidor

19 - UF

20 - PIS / PASEP / NIT

Selecione
21 - Endereço - Rua / AV

Bairro

CEP

22 - Munícipio

23 - UF

24 - Telefone

Selecione
25 - Nome da Ocupação

26 - CBO (consulte CBO)

27 - Filiação à Previdência Social

28 - Aposentado

Empregado
Tra.Avulso
Médico Residente

Seg. especial

Sim

Não

29 - Áreas
Urbana

Rural

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------quebra de página

www.previdencia.gov.br/forms/formularios/form001.html

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Formulários Solicitados pela Previdência Social - BENEFÍCIO

Acidente ou Doença
30 - Data de
Acidente

35 - Último dia trabalhado 31 - Hora do Acidente

36 - Local do acidente 32 - Após quantas horas de trabalho? 33 - Tipo

34 - Houve afastamento? Típico
Doença
Trajeto

Sim
Não

37 - Especificação do local do acidente 38 - CGC / CNPJ

39 - UF

40 - Munícipio do local do acidente

41 - Parte do corpo

42 - Agente causador

43 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença 44 - Houve