Formulario

FORMULÁRIO PARA CÁLCULO

Nome: _Jaine Ana zama _____________________________________________ Telefones ____(47) 96006989______________

O documento está no seu nome? Se não, em nome de quem? sim

Veículo: Citroen C3 Exclusive 1.4 8V (flex) ______________________________________ Ano fabr/Mod. 2009___/_2009__ Portas:_5____

Valor do veículo ou percentual tabela FIPE ___22,335,00_______ Código do Renavam _______________

Placa _______________ Chassi ___________________________________________________

Renovação de qual seguradora? ______________ Classe de bônus: ____________________
Proteção de vidros? ______________ Franquia ( ) normal ( ) reduzida

CEP ou nome da rua: __rua Peru 1259 CEP 88338105_______________________________________________________________

Profissão: ____________Secretária ___________ Tem empresa? ______________Não___________________

Data de nascimento: _19__/06___/__95_ Estado civil: solteira________ CPF ________________05472383986_________

Data de 1ª habilitação __21_/_01__/2014___ Você é o principal condutor? ( x ) sim ( ) não. Se não,

informe o nome do motorista ________________________________CPF _________________

Estado civil_________ Data nasc.: ___/___/_____ Data de 1ª habilitação ___/___/______

O imóvel que reside: ( x ) próprio ( ) alugado ( ) vive c/ pais ( ) nenhuma
Mora em casa ou apartamento? ___________ Tem portão manual ou automático?____________

Tem mais veículos na residência? __Não____________

Existe local protegido para guarda do veículo?
Residencia ( x ) sim ( ) não ( ) parte do período
Trabalho ( ) sim ( x ) não ( ) parte do período
Estuda? __Sim_____________ Fica na garagem ou estacionamento fechado? ___estacionamento _fechado____

Média mensal em Km percorridos: _______________________________

Utilização do veículo: Locomoção diária: ( x ) sim ( ) não Lazer: