Formulario fapppig

FORMULÁRIO

10
(Versão 01/02)
NOME: CPF:

BOLSA DE
INICIAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA

PROCESSO No

1 - Solicitante (Coord. do Projeto - Caso seja também o orientador, preencher Form. 1 e 10.1 e cadastrar-se no LATTES/CNPq))

IDENTIDADE::

ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./NO.): BAIRRO: TELEFONE: INSTITUIÇÃO ONDE TRABALHA: UNIDADE/DEPARTAMENTO/LABORATÓRIO: TELEFONE: ( ) FAX: ( ) ENDEREÇO ELETRÔNICO: CARGO NA INSTITUIÇÃO: CEP: FAX: CIDADE / ESTADO: ENDEREÇO ELETRÔNICO:

TITULAÇÃO MÁXIMA:

2 – Orientador (Caso não seja o Solicitante - Preencher Formulário 1 e 10.1 e cadastrar-se no LATTES/CNPq)
NOME: CPF: ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./NO.): BAIRRO: TELEFONE: ( ) CEP: FAX: ( ) CIDADE / ESTADO: ENDEREÇO ELETRÔNICO: IDENTIDADE::

INSTITUIÇÃO ONDE TRABALHA: UNIDADE/DEPARTAMENTO/LABORATÓRIO: TELEFONE: ( ) FAX: ( ) ENDEREÇO ELETRÔNICO: CARGO NA INSTITUIÇÃO:

TITULAÇÃO MÁXIMA:

3- Instituição de origem do solicitante e onde será executado o plano de trabalho
RAZÃO SOCIAL: ÓRGÃO/UNIDADE: DEPARTAMENTO / SETOR: CGC: ENDEREÇO (RUA/AV./NO.): BAIRRO: TELEFONE: ( ) CEP: FAX: ( ) CIDADE / ESTADO: ENDEREÇO ELETRÔNICO: INSCRIÇÃO ESTADUAL: SIGLA:

REPRESENTANTE LEGAL (NOME/CARGO):

Formulário 10 - Fls. 2/3

4 - Beneficiário do auxílio
NOME: DATA DE NASCIMENTO: EXIBIR DATA DE NASCIMENTO? ESTADO CIVIL: ÓRGÃO EXPEDIDOR DA CI E ESTADO: CPF: HOME-PAGE: EXIBIR ENDEREÇO RESIDENCIAL? EXIBIR ESTADO CIVIL?

/
SEXO:

/ M F

Sim
IDENTIDADE:

Não / /

Sim /

Não

DATA DE EXPEDIÇÃO DA CI:

PASSAPORTE: ESTADO/PAÍS DE NASCIMENTO:

Sim
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./NO.): BAIRRO: TELEFONE: ( ) CEP: FAX: ( ) CIDADE / ESTADO: ENDEREÇO ELETRÔNICO:

Não

5 - Plano de trabalho (Anexar)
TÍTULO DO PROJETO DE PESQUISA:

FONTE(S) DE RECURSOS QUE GARANTIRÃ(O) O DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA (Apresentar

comprovação):

PROCESSO FAPEMIG N°(*) ÁREA DO CONHECIMENTO(**): PALAVRAS-CHAVE:

PERÍODO: SUBÁREA(**):

/

/

a

/

/

RESUMO DO PLANO DE