Ficha e avaliação corporal

UNIVERSIDADE DE MARÍLIA
CEPAF – Centro de Pesquisas em Atividade Física e Saúde
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
Fisioterapia Dermato Funcional 2013

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Verena Funfas
Marília, 2013
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL Data: __/__/____

IDENTIFICAÇÃO
Nome: ____________________________________________________________
Idade: ___________________ Data de Nascimento: __/__/______
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Estado civil: _______________________________________________________
Endereço: __________________________________________________
Bairro: _______________________________ CEP:_______________________
Fone Res: ( )____________________ Fone Cel: ( ) ____________________
Cidade: ____________________________________________ Estado: _______
Profissão:_______________________________ Etnia: ____________________
Indicação: _______________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________
Motivo da visita: ____________________________________________

ANAMNESE

Fez tratamento estético? S ( ) N ( ) Qual: _________________________
É alérgico a cosmético/med./alimento? S ( ) N ( ) Qual: ____________________________________________________________________
Usa ou já usou ácidos na pele? S ( ) N ( ) Quais: ____________________________________________________________
Cuidados diários e algum produto em uso? S ( ) N ( ) Qual: ___________________________________________________________________
Costuma tomar sol? S ( ) N ( ) Quanto:_____________________
Tem alimentação balanceada? S ( ) N ( ) Tipo: __________________
Ingesta de agua: + 2Litros ( ) – 2Litros ( )
Dorme bem? S ( ) N ( ) Horas:___________________________________
Intestino funciona regularmente? S ( ) N ( )
Pratica atividade física? S ( ) N ( ) Freq:___________________________
É gestante? S ( ) N ( )
Tem filhos? S ( ) N ( )