ficha nutricional

FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Paciente:_________________________________________________DN:_________________
Data da consulta:_____________Data da cirurgia:____________Processo:________________
Historia clínica
QP:__________________________________________________________________________
Antecedentes Patológicos:___________________________________________________
Antecedentes Familiares:____________________________________________________
História atual da doença: ____________________________________________________
Medicamentos:____________________________________________________________
Avaliação antropométrica
Perda de peso nos últimos 6 meses:_____________________________________________
Peso Atual:_______ kg Altura:________m IMC: ________Kg/m²
Peso Habitual:_______kg Peso ideal:_______Kg Peso desejado: ______kg
Classificação: (_) desnutrição (_) eutrofia (_)sobrepeso (_)obesidade
Alterações do trato gastrintestinais
Condições de mastigação: ( )adequada ( )inadequada ____________________________
Estomatite (_) Pirose (_) Disfagia(_) Náuseas (_) Vômitos (_)
Distensão abdominal (_) Flatulência (_) Dor epigástrica (_)
Funcionamento intestinal
(_) normal (_) constipação (_) diarréia
Conduta nutricional
Alimentos evitados após cirurgia:__________________________________________________
___________________________________________________________________________
Intolerância Alimentar:______________________________________________________
Alergia Alimentar:__________________________________________________________

Hábitos Alimentares
Refeições / horário
Desjejum

Lanche
Almoço

Lanche
Jantar

Ceia

Observações:_____________________________________________________________
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