ficha de investigação laboral

FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ATIVIDADES PARA CARACTERIZAÇÃO DE INSALUBRIDADE E/OU PERICULOSIDADE
NOME DO TRABALHADOR:

MATRICULA nº

Unidade:
Setor:
Cargo/Função:

Tipo de solicitação:
Concessão ( ) Revisão ( )
Regime de horas trabalhadas:

( ) 20 horas/semana ( ) 40 horas/semana ( ) outros:____________________

Descrição das atividades efetivamente desenvolvidas pelo servidor:

Atividades em ambientes internos/ externos

Frequência de cada atividade
____________________________________________________________________________________________________________________________
Riscos Físicos
Tem exposição a ruído?
Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual a fonte geradora?

Tempo de exposição diária:

Frequência de exposição semanal:

Exposição mensal:
Tem exposição à Radiação ionizante?
Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual a fonte geradora?

Tempo de exposição diária:

Frequência de exposição semanal:

Exposição mensal:
Tem exposição ao frio?
Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual a fonte geradora?

Tempo de exposição diária:

Frequência de exposição semanal:

Exposição mensal:
Há exposição à vibração? Sim ( )
Não ( )
Se sim, qual a fonte geradora?

Tempo de exposição diária:

Frequência de exposição semanal:

Exposição mensal:
Existe exposição à umidade de forma excessiva?
Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual a fonte geradora?

Tempo de exposição diária:

Frequência de exposição semanal:

Exposição mensal:
Há exposição à radiação não ionizante?
Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual a fonte geradora?

Tempo de exposição diária:

Frequência de exposição semanal:

Exposição mensal:
Riscos Químicos
Tem exposição a Produtos químicos?
Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual o tipo de exposição? (manipulação, fabricação, extração, outros)

Tem exposição à poeira ocupacional?

Sim (