Ficha de investigação de acidente de trabalho

FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
NOME DO ACIDENTADO:__________________________________________________
TRABALHA A QUANTO TEMPO NA FUNÇÃO:___________________________________
DATA DO ACIDENTE:______________________HORA DO FATO:___________________
TIPO DE ACIDENTE: _____________________________________________________
DIAS DE AFASTAMENTO:___________________________________________________
LOCAL DO ACIDENTE:_____________________________________________________
SETOR:____________________________________________________________

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DIA DA SEMANA______________________________________________________

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À QUANTO TEMPO O FUNCIONÁRIO TRABALHAVA NESTE DIA:____________________
TESTEMUNHAS:____________________________ E ____________________________
TREINAMENTO APH:_____________________________________________________
FUNCIONARIO TRABALHA SOZINHO:_________________________________________
RECEBEU TREINAMENTO PARA DESEMPENHAR A FUNÇÃO:_______________________
TREINAMENTO ESPECÍFICO:________________________________________________
POSSUIA EPI’S:___________________________________________________________
OS EPI’S ESTAVAM EM CONDIÇÕES DE USO:___________________________________
RESPONSÁVEL DO SETOR ESTAVA PRÓXIMO:__________________________________
ATOS INSEGUROS:________________________________________________________
CONDIÇÕES INSEGURAS:__________________________________________________
COMO ERA O COMPORTAMENTO DO FUNCIONÁRIO:___________________________
HOUVE LESÃO: ONDE:_____________________________________________________
HOUVE FRATURA: ONDE:__________________________________________________

ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS PELA INVESTIGAÇÃO:
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Relatório de acidente de trabalho
Data: 17 de setembro de 2010,
Local, Belo Horizonte
Empresa: Utramig Vigilância Armada LTDA
FATO
Por volta de 04:20 horas da madrugada, Sr. Julio da Silva, encontrava-se em seu