ficha de exclusão plano de saúde

Solicitação de exclusão de beneficiário
(Plano de saúde coletivo empresarial) cidade – ES, 02/12/2013.
Beneficiário:
Nº carteirinha: data de inclusão e data de exclusão 02/12/2013.
1 – ( X ) beneficiário excluído por demissão sem justa causa.
2 – ( ) beneficiário excluído por demissão com justa causa.
3 – ( ) beneficiário excluído por aposentadoria.
4 – ( ) exclusão a pedido do beneficiário.
Se for assinalada a alternativa 1, preencher abaixo:
1 – o beneficiário contribuiu no pagamento da mensalidade: sim ( X ) não ( )
Se sim, o período foi: 09/05/2012 a 02/12/2013.
2 – o beneficiário poderá optar pela permanência de 1/3 do período que contribuiu, com o mínimo estipulado em 06 (seis) meses e o máximo em 24 (vinte e quatro) meses, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades. Sim ( ) não ( X ).
Se for assinalada a alternativa 2, preencher abaixo:
1 – o beneficiário está ciente de que não possui direito de permanência no plano: Sim ( ) não ( ).
Se for assinalada a alternativa 3, preencher abaixo:
1 – o beneficiário contribuiu no pagamento da mensalidade: sim ( ) não ( )
Se sim, o período foi: ______/______/_________ a ______/______/_________.
2 – assinalar a opção que se enquadra:
( ) se o período de contribuição foi maior que 10 (dez) anos, o beneficiário poderá optar pela permanência vitalícia, pelo tempo em que perdurar o contrato firmado entre os contratantes, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades.
( ) se o período de contribuição foi menor que 10 (dez) anos, o beneficiário poderá optar pela permanência igual ao tempo de contribuição, desde que assuma