ficha de cadastro de gestantes

SISPRENATAL Nº:
FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTE
Profissional responsável pelo atendimento: __________________________________________________________________________ Data: ______/______ /_______
Nome da gestante: _____________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ______ / ______ / _______
Nome da mãe da gestante: ______________________________________________________________________________________
Cartão do SUS da gestante: _____________________________________________________________________________________
1
Escolaridade:
[ ] Alfabetizado (porem não frequentou escola)
[ ] Analfabeto
[ ] Nível Fundamental Incompleto
[ ] Nível Fundamental Completo
[ ] Nível Médio Incompleto
[ ] Nível Médio Completo
[ ] Nível Superior Incompleto
[ ] Nível Superior Completo
[ ] Sem Informação
Estado civil/união:
[ ] Convive c/ companheira(o) e filho(s)
[ ] Convive c/ companheira(o) e s/ filho(s)
[ ] Convive c/ companheira(o) c/ filho(s) e familiares
[ ] Convive c/ familiares s/ companheira(o)
[ ] Convive c/ outras pessoas s/ parentesco ou laço conjugal
[ ] Vive só
[ ] Sem Informação
Raça/cor:
[ ] Amarela
[ ] Branca
[ ] Indígena
[ ] Negra
[ ] Parda
[ ] Sem Informação

Etnia: _________________________________

Dados da gestação atual

DUM: ______ / ______ / _______ DPP: ______ / ______ / _______ IG estimada: ______ S ______ D Trimestre gestacional ______

Data do USG: ______ / ______ / _______ IG pelo USG: ______ S ______ D Tipo de gestação: [ ] Única [ ] Gemelar