Ficha de avaliação socioeconomica

FICHA DE ATENDIMENTO SOCIAL
Data de abertura da ficha:___ /___ /____ Cadastro nº:___________________________
IDENTIFICAÇÃO:
NOME:__________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___/___/____ IDADE: _________________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________
BAIRRO:__________________________CEP_________________UF________________
HÁ QUANTO TEMPO RESIDE NESTE ENDEREÇO:______________________________
TELEFONE: ________________________ NATURALIDADE:_______________________
ESTADO CIVIL: ______________________ SEXO: Feminino ( ) Masculino ( )
PORTADOR DE DEFICIÊNCIA: Sim ( ) Não ( )
POSSUI DOCUMENTAÇÃO: Sim ( ) Não ( )
DOCUMENTOS QUE POSSUI: ( ) RG( ) CPF( ) CN( ) CC( ) CT( )
OUTROS_________________________________________________________________
RG:______________________CPF:_________________________ NIS:______________
FILIAÇÃO:
Pai:_____________________________________________________________________
Mãe:____________________________________________________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR (residentes com o usuário):
NOME
VINC
D. N.
E. CIVIL
ESCOLARIDADE
OCUPAÇÃO
RENDA
1

2

3

4

5

6

INSERIDO NOS PROGRAMAS: ( ) Bolsa Família R$______ ( ) PETI R$____ ( )BPC ( ) Baixa Renda ( ) Leite das Crianças ( ) Habitação ( )PEMSE Outros:__________________________________________________________________

SITUAÇÃO DE TRABALHO:
LOCAL DE TRABALHO: ____________________________________________________
ANO DE ADMISSÃO:_____FUNÇÃO:_________________________ SALÁRIO:________
REGISTRO EM CARTEIRA: Sim ( ) Não ( )
RENDA FAMILIAR TOTAL: __________________________________________________
DESPESAS: Energia Elétrica: __________ Água:________ Medicamentos:____________ IPTU: _________Alimentação: