Ficha de avaliação fisio neuro

Dr ____/____/_____
Crefito:

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Nome:_________________________________________________________________
Idade:_________________ Sexo:________________ Cor:_______________________ Profissão:_______________________________ Função:________________________
Endereço:______________________________________________________________
Estado civil:_________________________ Telefone:___________________________ Data da reavaliação:______________________________________________________ Diagnóstico Clínico:______________________________________________________
______________________________________________________________________

História Clínica
Queixa Principal:________________________________________________________ HDP.________________________________________________________________________________________________________________________________________ H.DA._______________________________________________________________________________________________________________________________________ História Familiar (H.Far.):_________________________________________________ História Social (H.S.): [ ] Álcool [ ] Fumo [ ] Ativ. Física [ ] Sedentário [ ] Orteses
Distúrbios associados: Afasia: [ ] Expressão [ ] Recepção [ ] Wernick [ ]
Exames complementares:__________________________________________________
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Patologias Associadas:____________________________________________________
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Medicação:___________________________________________________________________________________________________________________________________

Exame Físico

· Inspeção
- Lateralidade: direita / esquerda
- Destro [ ] Canhoto [ ]
- Consciência: Alerta [ ] Estupor [ ] Coma [ ]
- Estado afetivo: Inquieto [ ] Apático [ ] Deprimido [ ] Exaltado [ ]