FICHA DE AVALIA O DTM

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA – CCS – DEP. FISIOTERAPIA
DISCIPLINA: ESTÁGIO III – LINHA 2 - PROFESSORA: MOEMA MAIA
FICHA DE AVALIAÇÃO DTM

NOME:
IDADE:
ENDEREÇO:___________________________________________
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TEL.:
ENCAMINHADO POR:
DATA DA AVALIAÇÃO:
AVALIADOR:

HDA:
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EXAMES:
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QUEIXA PRINCIPAL: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Questionário da Academia Americana de Dor Orofacial
Pergunta
Sim
Não
Você tem dificuldade, dor ou ambas ao abrir a boca, por exemplo, ao bocejar?

Sua mandíbula fica “presa”, “travada” ou sai do lugar?

Você tem dificuldade, dor ou ambas ao mastigar, falar ou usar seus maxilares?

Você percebe ruídos na articulação de seus maxilares?

Seus maxilares ficam rígidos, apertados ou cansados com regularidade?

Você tem dor nas orelhas ou em volta delas, nas têmporas e bochechas?

Você tem cefaléia, dor no pescoço ou nos dentes com freqüência?

Você sofreu algum trauma recente na cabeça, pescoço ou maxilares?

Você percebeu alguma alteração recente na sua mordida?

Você fez tratamento recente para um problema não explicado na articulação mandibular?

Ficha de