Ficha Anamnese

Anamnese Núcleo de Educação Física

Dados
Nome:

Data Nascimento:

Pessoais

Sexo:

Endereço:

Dados
Telefones:

E-mail:

Cadastrais

ESF de Referência:

ACS:

Dados de
Profissão:

Horas de trabalho diário:

Trabalho

Turno:

Dados de Saúde

PERGUNTA

ESPECIFICAÇÃO

Realizou consulta

clínica nos últimos 6

meses para prática de

atividade física?

Sente dor no peito,

tontura ou falta de ar

durante o esforço?

Faz uso de

( ) Sim
( )Não

Tipo:

medicamentos?

Dosagem diária:

Sexo:

Idade:

Hereditariedade:

Presença de fatores de

Colesterol:

risco para

Hipertensão:

desenvolvimento de

Diabetes:

doença cardiovascular

Obesidade:

Tabagismo (quantidade diária):

Bebida de álcool:

Sedentarismo:

Qual?

Presença de doenças

Tempo?

Tratamento:

1

Realizou ou irá realizar alguma cirurgia?

Cirurgias

Qual (tipo)?

Quando?

Limitações ósteo-

Lesões ou fraturas prévias?

articulares

Local:

Limitações músculo-

Lesões prévias?

articulares

Local:

Está grávida?

Tempo de gestação:

Gravidez/Gestações

Tempo da última Gravidez:

Nº de Gestações:

Nº de Filhos:

Qualidade do sono:

Sono

Horas de sono por noite:

Presença de apneia (ronco):

Insônia:

Prática de Exercício Físico

Já praticou atividade física regular?

Qual?

Experiência Prévia

Duração:

Frequência:

Está parado(a) a quanto tempo:

Pratica alguma atividade física?

Experiência atual

Qual?

Há quanto tempo:

Frequência:

Qual o objetivo com a prática regular de

Objetivos

exercício físico?

Que tipo de exercícios que mais gosta?

Preferências

Que tipo de exercícios que não gosta?

Dias da semana:

Tempo disponível

Turno:

Horas: