Ficha anamnese
382 palavras
2 páginas
ESCALA DE DESENVOLVIMENTO DO COMPORTAMENTO DA CRIANÇAFICHA DE ANAMNESE
DADOS DA CRIANÇA
1. Nome: _____________________________________________ 2. Idade: _________
3. Data de nascimento: ___/___/_____ 4. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
5. Naturalidade: ______________________________________
6. Endereço: ___________________________________________________________
7. Entrevistado: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Avó ( ) Outros: ______________________
8. Genetograma
9. Pessoas responsáveis pela criança: ( ) Pais ( ) Só mãe ( ) Só pai ( ) Pais adotivos ( ) Outros: _______________________________
10. Pessoas que residem na casa: ( ) Pais ( ) Só mãe ( ) Só pai ( ) Pais adotivos
( ) Outros: Filhos _______________________________________________________
11. Escolaridade dos pais:
Mãe: ( ) Analfabeta
( ) Primeiro grau incompleto
( ) Primeiro grau completo
( ) Segundo grau incompleto
( ) Segundo grau completo
( ) Superior incompleto
( ) Superior completo
Pai: ( ) Analfabeto
( ) Primeiro grau incompleto
( ) Primeiro grau completo
( ) Segundo grau incompleto
( ) Segundo grau completo
( ) Superior incompleto
( ) Superior completo
12. Profissão dos pais:
Mãe: ___________________________________________________
Pai: ____________________________________________________
13. Internação dos pais por problemas de saúde:
Mãe: ( ) Não ( ) Sim Motivo: ________________________________________ Duração: _______________________________________
Pai: ( ) Não ( ) Sim Motivo: ________________________________________ Duração: _______________________________________
CONDIÇÕES DE MORADIA
14. Tipo de construção: ( ) Casa de alvenaria ( ) Edifício (