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FICHA DE CREDENCIAMENTO

Grupos de Atendimento:  Clínica Geral  Radiologia  Pronto Socorro Odontológico Tipo de Processo:  Pessoa Física  Pessoa Jurídica

Preenchimento exclusivo Unimed Odonto
CÓDIGO UNIMED ODONTO
REPRESENTANTE
OBSERVAÇÃO
FATOR MULTIPLICADOR

THIAGO MARQUES

0,48 – Periapical/ Interproximal
0,70 – Demais procedimentos

DADOS DO CREDENCIADO (A)
Nome Completo (PF) ou Razão Social (PJ)
CRO
UF
RADIO DIAGNOSTICO BRASILIA CLINICA DE RADIOLOGIA ODONTOLOGICA - LTDA ME
 
 
Nome Fantasia (somente PJ – para divulgação)
Inscrição Municipal
RADIOLOGIA BRASILIA
0761552300183
INSS (somente PF)
CNPJ (PJ) / CPF (PF)
Data de Nascimento
CNES
 
16513264000189
 
 
Endereço do consultório ou clínica
Nº
Complemento
Bairro
AV. W3 SUL QUADRA 701 SRTVS ED. PALACIO DO RADIO I TORRE III
 
SALA 405
ASA SUL
Município

UF
CEP
 
DF
70340-901
(DDD) Telefone 01
(DDD) Telefone 02
(DDD) Celular
E-mail
Site
61 3041-7171
 
 
[e-mail]
 
Nome do Responsável Administrativo
Nome do Responsável Técnico
WILSON MIRANDA BALBINO
RENATA VERMELHO BERFORD

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Acessibilidade (cadeirante)
Conhecimento de língua estrangeira  Sim  Não
 Inglês  Francês  Alemão  Mandarin  Japonês  Outra:  

HORÁRIO DE ATENDIMENTO
Dia
1º Período
2º Período
3º Período

Início
Final
Início
Final
Início
Final

Segunda
07
12
14
18
 
 

Terça
07
12
14
18
 
 

Quarta
07
12
14
18
 
 

Quinta
07
12
14
18
 
 

Sexta
07
12
14
18
 
 

Sábado
 
 
 
 
 
 

ÁREA DE ATUAÇÃO: siga os seguintes critérios:
1 - Assinale as