Estudo de caso

Páginas: 7 (1560 palavras) Publicado: 13 de maio de 2012
INTRODUÇÃO

Estudo de caso realizado no dia 01 de abril de 2012, no Huerb em Rio Branco, no estado do Acre. Durante o período de estágio na disciplina de Estágio Supervisionado I.


OBJETIVO

Realizar a entrevista e o exame físico geral para um levantamento e diagnóstico de enfermagem para a elaboração do plano de cuidados de enfermagem e assistência geral ao paciente.


METODOLOGIAColeta de dados do prontuário do paciente; Anamnese e exame físico.


FONTES

Prontuário do paciente, entrevista, literatura e acesso a internet.














HISTÓRICO DE ENFERMAGEM (ESTUDO DE CASO)



A.G.S., sexo feminino, 73 anos, cor parda, divorciada, 6 filhos, natural da cidade de Rio Branco – Acre, reside na nova estação. O paciente deu entrada no p.s. 16/04/12 pordesorientação agressividade acompanhada de confusão mental e incontinência urinaria. Paciente portadora de H.A.S. por aproximadamente 8 anos e portadora de diabetes millitus tipo 2 Admitido na Unidade de Terapia Intensiva do Huerb no dia 19/04/2012, procedente do com sedação intermitente. pressão arterial 147x94 mmHg., desorientada, trazida pelos seus familiares. Instalado monitorizaçãocardíaca e oximetria de pulso. Paciente refere agitação, Diurese presente em sonda e evacuação ausente no periodo. Higiene corporal realizada no leito. Cabeça e pescoço: afirma cefaléia e nega as demais complicações. Mamas e axilas: nega complicações do sistema. Gastrintestinal: sem alterações. Geniturinário: portando sonda vesical de demora. Membros superiores e inferiores e sistema músculo esquelético:apresenta pele flácida, porém sem comprometimento mais grave . Sistema Nervoso: nega complicações do sistema. Exame Psíquico: Apresenta-se desorientada, no tempo e no espaço, memória preservada, sentimento afetivo, inteligência preservada, vontade de estar recuperado e voltar a suas atividades e âmbito familiar, senso percepção preservada. Hábitos de vida: apresenta nutrição hipercalórica, compouca quantidade de frutas e verduras, hidratação favorável, sono e repouso comprometidos, evacuação presente em média quantidade de coloração, odor e consistência característicos, eliminação urinária presente em pequena quantidade e bem concentrada. Exame físico geral: SSVV: pulso de 57 bpm, P.A de 147X94mmHg, F.R de 24 mpm, SpO2: 95%, Tax de 36,6ºC, crânio mesocefálico, couro cabeludo íntegro,pupilas redondas simétricas reagentes à luz e à acomodação, hidratadas e sem lesões, conduto auditivo e acuidade preservados, narinas ressecadas, e com algumas lesões devido portar sonda nasogástrica, mucosa oral corada, hidratada, sem lesões, com ausência de dentição e fazendo uso de prótese dentária, língua saburrosa, amígdalas preservadas, sem lesões, lábios ressecados, porém corados, tóraxposterior apresentando sem lesões , parcialmente hidratada, expansão torácica preservada bilateralmente, achado som claro pulmonar, murmúrios vesiculares bilateralmente fisiologicamente sem ruídos hidroaéreos, A ausculta cardíaca apresenta B1 e B2 de fraca intensidade, rítmico e normofonética , abdome globoso, flácido, sem lesões, sem massa palpável, à ausculta abdominal ruídos hidroaéreos presentes,perfusão periférica preservada, porém com locomoção prejudicada devido a sua patologia.sensibilidade preservada, coluna alinhada e ausência de marcha patológica e órgãos genitais preservados, sem nenhuma alteração.

FISIOPATOLOGIA

Embora a etiologia exata para a maioria dos casos de hipertensão não possa ser identificada, compreende-se que a hipertensão é um sinal, é mais provável que elapossua muitas causas, exatamente como a febre apresenta muitas causas. Para que a hipertensão ocorra, deve haver uma alteração em um dos fatores na equação de pressão arterial: resistência periférica ou debito cardíaco. Para que a hipertensão aconteça deve haver um problema com os sistemas de controle que monitorizam ou regulam a pressão, além de uma ou mais alterações nos fatores na equação da...
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