estudo de caso pielonefrite

4 - ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

4.1 Coleta de Dados
Nome: Rogério dos Santos Silva
Data de Nascimento: 09/02/1997 Idade: 16 anos
Estado Civil: solteira Religião: Católico
História de Saúde:

Paciente Rogério dos Santos Silva, 16 anos, com paralisia cerebral (CID G80), por meningite bacteriana aos dois meses de idade, com retardo severo do desenvolvimento neuropsicomotor, em tratamento para epilepsia (CID G40), e em uso de convulsivante. Devido desnutrição grave por dificuldade de deglutir, foi submetido à gastrostomia em 2008.
Deu entrada no serviço de saúde por sua mãe, com quadro de febre há cinco dias, face de dor e urinando pouco, realizado exames de hemograma, rx de tórax, urinaI e urocultura com antibiograma, após avaliação médica foi diagnosticado pielonefrite e solicitado internação para tratamento com antibióticoterapia endovenoso.
Durante a internação foi realizado USG de vias urinárias, hemograma, urina I , dosagem de fenitoina e foi tratado com cefepime apresentando melhora.
O Sr Rogério dos Santos Silva, encontra-se internado ha cerca de 3 dias , mantém AVP em MSE para ATB, fazendo uso de fralda descartável e SVD.

4.2.1 Sistema Neurológico

Paciente desorientado autopsiquicamente.

4.2.2 Sistema Tegumentar

Cabelos limpos, face corada, mucosa ocular integra, lábios coradas , mucosa oral integra,apresenta hiperplasia gengival, unhas pálidas, pele corada .

4.2.3 Sistema Cardiovascular

Aparelho cardio vascular (ACV): BRNF há dois tempos com ausência de sopros e arritmias.

4.2.4 Sistema Respiratório

Tórax simétrico, MV + sem roncos adventícios.

4.2.5 Sistema Digestório

Alimentação via GTT, leve desnutrição, RHA+, 26,5 kg.

4.2.6 Sistema Masculino Esquelético

Não apresenta lesão óssea, escoliose, força muscular diminuída e diminuição de massa muscular.

4.2.7 Sistema Imunológico

Afebril, faz uso de ATB endovenoso, risco de infecção devido AVP, GTT e