Estudo de caso ICC

Estudo de caso – ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva)

C.T.S, 86 anos, nascida em 08/04/1928, sexo feminino, deu entrada nesta unidade de Pronto Socorro, com quadro de dispnéia intensa, exame físico realizado bom e geral, descorada ++(4+), dispnéica, Fr 34, Sat. 98 com cateter de O2, MV Å, estertor em base D, refere Hipertensão, faz uso de Losartan 50mg de 12/12h, Cardizen 60mg 12/12h, HCTZ 25mg 1 x ao dia, AAS 100mg após almoço e Omeprazol 40 mg de manhã. Paciente apresenta piora do quadro clinico, encaminhada para UTI adulto.

Exames laboratoriais de admissão no P.S:
Uréia – 30/
Creatinina - 0,7/
Sódio - 134/
Potássio - 3,6/
Glicose - 92/
HB/HTC - 12,4/36,3
Leucócitos - 5.200
Plaquetas - 203.000/
Gasometria venosa – pH 7,45 / PCO2 36,1 / HCO3 24,8 / PO 102 / SO 98%

Admissão UTI
Paciente acordada, lúcida, orientada, comenta que há 01 semana iniciou com dispnéia aos médios esforços; por exemplo, tomar banho associado a dor no peito em opressão persistentes por todo este tempo, intermitente, não associada aos esforços ou a inspiração, chegou a ir por duas vezes ao P.S – não dispomos de informação.

Ao exame:
B.E.G, corada, hidratada, eupnéica ao uso de cateter nasal O2 01L/m, anictérica, acianótica, sensório preservado, pupilas isocóricas e fotoreagentes, ausência de turgância jugular, bulhas cardíacas rítmicas, 2T sem sopro, MV+ com criptantes bilaterais distintos, abdome semi-plano.

Exames:
- RX de tórax: discreto derrame pleural a E, cardiomegalia.
- Tomografia de tórax: derrame discreto bilateral.

Exames alterados na UTI:
Uréia - 46 (40)
Creatinina - 0,7 (até 1,0)
Cálcio - 9,6 (até 10,8)
PCR - 3 (¯ 60)

Medicações
Diazepan IM Ansiolitico (devido ao quadro de ansiedade, paciente apresenta piora do quadro clinico
SF 0,9% 500 ml em 24h Devido à restrição hidrica
AAS 100 mg Anticoagulante plaquetário
Diltiazen 30 mg Hipotensor
Enoxoparina Anticoagulante (evitar risco de trombose)
Omeprazol Protetor gástrico