Estudo de caso clínico

ESTUDO DE CASO CLÍNICO – ABRIL/2009

1. História Clínica

Identificação do paciente (ID) O.P., 72 anos, branco, viúvo, ex-motorista, natural de Marília – SP, procedente de Riacho Fundo I – DF. Internado na cardiologia da clínica médica em 06 de abril de 2009, enfermaria 210, leito 3.

Queixa Principal (QP) “dor no peito há dois meses”

História da moléstia Atual (HMA) Paciente com história de precordialgia atípica (mal-definida, mais intensa a esquerda a esquerda, não-irradiada, desencadeada por tosse, esternutos e inspiração profunda que cessa com o término desses) desde 1994 e IAM em 1999, submetido a cirurgia de revascularização miocárdica (ponte safena e mamária) na mesma ocasião. Relata aparecimento de nova dor precordial á dois meses, em peso, intensa, irradiada em MSE, desencadeada por médios esforços, mas que eventualmente também aparece em repouso, de duração que soube referir, geralmente aliviada por repouso e associado a parestesia também em MSE. Refere dispnéia a grandes e médios esforços, desde IAM, progressiva, que agora se apresenta também aos pequenos esforços e esporadicamente em repouso, sendo aliviado também por repouso. Nega dispnéia paroxística noturna e ortopnéia. Relata edema em MMII e às vezes ascite desde 1999, que aparece mais frequentemente em dias quentes e durante o período vespertino. Nega síncopes, palpitações, claudicação intermitente, cianose. Ritmo intestinal de duas vezes por semana, com uso de laxantes. Relata nictúria de três vezes por noite, sem outras queixas urinárias. Sonolência diurna.

História Patológica Pregressa (HPP) Paciente com hipertrofia prostática benigna em acompanhamento pela Urologia do HUB. Paciente com Doença de Parkinson e depressão há cinco anos. Paciente sofreu IAM em 1999, tendo feito cirurgia de revascularização miocárdica complicada com enfisema subcutâneo drenado duas vezes. Devido ao insucesso foi submetido a toractomia antero-lateral esquerda com retirada de blebs pulmonares.