Estudo de caso clínico-oncológico

Páginas: 9 (2136 palavras) Publicado: 23 de março de 2013
UNIVERSIDADE DE CAXIAS DO SUL

PROCESSO DE ENFERMAGEM I

CAXIAS DO SUL, SETEMBRO DE 2011.

PROCESSO DE ENFERMAGEM I

Realização: 06 de setembro de 2011. Turno manhã. Identificação: M.J.R.S, feminino, 66 anos, viúva, evangélica, analfabeta, mãe de sete filhos, natural do interior de Vacaria, mora a 35 anos em Caxias do Sul com suas filhas. Internação: Paciente interna na Unidade deClínica Oncológica do Hospital Geral para realização de tratamento quimioterápico FOLFOX, em nível de 5º sessão mensal. Antes das sessões de quimioterapia, internou no hospital para retirada de tumor do cólon, em 11 de abril de 2011. Patologia de Base: Diagnóstico de Adenocarcinoma útero-infiltrativo de Cólon ascendente. A qual encontrava-se na camada subserosa medindo 3,0 x 2,5 cm. Conforme relato dapaciente, sentia muitas dores estomacais e apresentava sangue nas fezes, a qual foi comprovado após colonoscopia o diagnóstico de Câncer de Cólon. Estadiamento pT3, pN1 ou DUKES C. Paciente declara saber sobre sua doença e aspectos do tratamento, relatando estar otimista com sua cura. História Pregressa: Usa por receita médica, Omeprazol em casa para controle de desconfortos gástricos. É uma idosabem ativa, realizando pequenos afazeres domésticos (secar louça, dobrar roupas) compatíveis com a idade.

Exame Físico voltado as Necessidades Humanas Básicas Afetadas Oxigenação: Cavidade nasal preservada, ventilação em ar ambiente. Percussão em ápice pulmonar com hipersonoridade. Ausculta pulmonar: presença de murmúrios broncovesiculares em toda extensão pulmonar. FR: 16 mrpm, Sat O²: 97%.Circulação: Perfussão tissular periférica eficaz, extremidades aquecidas. Mucosa oral com coloração roseada. Possui no tórax lado direito Cateter totalmente Implantado, sem presença de lesões ou sangramentos. Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, em dois tempos, ritmo regular. FC: 72 bpm. PA: 160x80 mmHg.

Nutrição e Hidratação: Paciente refere ter alimentação balanceada em casa, gosta de comermuitas verduras e frutas, especialmente banana. Refere tomar bastante líquidos, variando entre água, chimarrão e sucos, mas não sabe a quantidade aproximada diariamente. Dieta por via oral, sem restrições, ou relatos de efeitos gastrointestinais da quimioterapia. Peso de 59 kg, altura: 1,60 IMC: 23,04 (adequado a normal). Apresenta diurese abundante e diárias. Ao exame abdominal, apresentacicatriz na linha média medindo 12 cm devido a hemicolectomia direita, coloração normal (castanho predominante), poucos ruídos hidroaéreos, apresenta abdômen depressível, sem dor a palpação. Relata não ter tido evacuações, desde a internação (05/09/2011).

Mobilidade e Atividade Física: Flexão e extensão completa de membros superiores e inferiores. Apresenta dor na fossa cubital do braço direito,relata que foi por punção de acesso venoso, não apresentando lesões ou secreções no local. Apresenta no braço esquerdo, encurtamento e distorção do terceiro metacarpo, devido a queda a três anos atrás. Deambula ao lado direito, com auxílio de bengala, refere ter sido uma sequela de meningite ocorrida na infância.

Sono e Repouso: Relata ter dificuldades em dormir no hospital, mas consegue “cochilaralguns minutos” durante todo o dia.

Integridade tissular: Pele ressecada e fina, com coloração castanho claro, de aspecto normal. Sem presença de cicatrizes (além da cicatriz da cirúrgia), ou lesões.

Comunicação: Paciente apresenta-se lúcida, bem comunicativa, tranquila, humorada, consciente alo e autopsiquíco. ECG: 14.

bem

Interação Social/ Lazer: Frequenta regularmente a IgrejaEvangélica Quadrangular do seu bairro, onde interage com todos. Relata receber apoio e muitas orações de todos os “irmãos” da igreja para sua melhora e tratamento. Medicações em uso hospitalar: - Referente à quimioterapia: Ondasentrona, Folinato de Cálcio, e protocolo FOLFOX. - Referente a efeitos adversos: Tramadol, Clonidina, Enoxopaina, Metoclopramida, Captopril (constantes picos hipertensivos...
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