Estetica facial

Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais

Data :
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Idade

Nome : Endereço : Bairro : Fones : Etnia : Indicação :
Motivo da Visita :

Sexo : Data Nasc : CEP :
Profissão :

Cidade:

Res:
Comercial:

Est. Civil :
E-mail :

Em caso de emergência avisar:
Nome : Médico :
Convênio Méd. :

Telefone: Telefone:
Hospital:

Cart:

Histórico
Fez tratamento estético anterior ? � S � N Qual ?
Antecedentes alérgicos ? � S � N Quais ? Funcionamento intestinal regular? � S � N Obs.: Pratica esportes? � S � N Quais ?
É fumante? � S � N
Alimentação balanceada ? � S � N Tipo ? Faz algum tratamento médico ? � S � N Qual ?
Usa algum medicamento ? � S � N Qual ? Usa ou já usou ácidos na pele? � S � N Quais ?
É gestante ? � S � N Filhos ? Portador de Marcapasso ? � S � N Qual ? Presença de próteses metálicas ? � S � N Local ? Tem problemas cardíacos ? � S � N Qual ?
Portador de epilepsia ? � S � N
Portador de Marcapasso ? � S � N Qual ? Antecedentes oncológicos ? � S � N Qual ? Ciclo menstrual regular ? � S � N Obs.:
Usa método anticoncepcional ? � S � N Qual ? Cuidados Diários e produtos em uso: � S � N Qual ?
Tem diabetes ? � S � N Próteses dentárias ? � S � N
Costuma tomar sol ? D S D N

� S � N Quantos ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data Assinatura Cliente

Avaliação da Pele

Presença de:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
� Acromia � Efélides � Hipocromia
� Cloasma � Hipercromia
Manchas por alterações vasculares
� Angioma � Eritema � Petéquias
� Cianose � Hematoma � Teleangectasias
Formações sólidas
� Ceratose �