Estatística

A N A M N E S E

M O D E L O

IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
Cep: ______________Bairro: _____________________Cidade: _____________________
Estado: ______Fone Res.: (___)________________ Fone Com.: (___)______________
Celular: (___)_______________ e-mail: __________________________
R.G. _______________________________CPF: _________________________________

ANAMNESE CLÍNICA:

Nascim.: ____/____/______ a. Peso: ______Kg. Estatura: _________m. Sexo: M - F
Etnia Predominante: BRANCO - ESPÂNICO - ÍNDIO - MESTIÇO - NEGRO - ORIENTAL
Tipo de Sangue: A - B - AB - O Fator RH: POSITIVO - NEGATIVO
Pressão Arterial: _________ X _________ F.C. em Repouso ___________bpm
Último Check-up: ____/____/____ Nível de Estresse: NENHUM - POUCO - MODERADO - MUITO
Fumante? NÃO – SIM: ______cigarros/dia Já fumou? NÃO – QUANDO PAROU? ____/_____/______
Alguma dor? NÃO - SIM: Onde?___________________________ Quando começou?____/____/______
Como começou? súbito - progressivo: ______________________________________________
Tipo da DOR: queimação – pontada – pulsátil - cólica - constritiva contínua - cíclica – profunda - superficial
Qual a sua intensidade? 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10
Ela impede alguma tarefa ou movimento? NÃO - SIM: _____________________________________
Ela é acompanhada de mais algum sintoma? NÃO - SIM: __________________________________
Alergia: NÃO – SIM: ______________________________________________________________________
Doenças anteriores: NÃO – SIM: __________________________________________________________
Doenças familiares: