Estagio

FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

1. DADOS PESSOAIS:
1.1. Nome: ________________________________________________________________
1.2. Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
1.3. Data de nascimento: ____/____/______. Idade: __________________________
1.4. Estado civil: ___________________________________________________________
1.5. Endereço: _____________________________________________________________
Bairro: _________________________________ Complemento: ____________
CEP:________________________. Cidade: ____________________________ UF: __
1.6. Telefone residencial: ____________________. Celular: ______________
1.7. E-mail: _______________________________________________________________
1.8. Caixa Postal: __________________________________________________________
OBS: ____________________________________________________________________
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2. DADOS SOCIOECONÔMICOS:
2.1. Escolaridade: __________________________________________________________
2.2. Profissão: _____________________________________________________________
2.3. Trabalha na área: Sim ( ) Não ( )
2.4. Cargo exercido: ________________________________________________________
2.5. Mora com:
( ) Pai, mãe e irmãos ( ) Amigos ( ) Avôs
( ) Tios ( ) Sozinhos
2.6. Total de moradores na residência: __________________________________________
2.7. Residência: Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( )
2.8. Renda familiar:
( ) 1 a 3 salários mínimos ( ) 4 a 7 salários mínimos
( ) 8 a 10 salários mínimos ( ) Mais que 10 salários mínimos. 2.9. Quantas vezes ao mês vai ao supermercado: ______________________________
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3. HISTÓRICO CLINICO
3.1. Funcionamento do intestino: ______________________________________________
3.2. Diurese: ______________________________________________________________