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ANEXO LIII
(a que se refere o art. 699-Z-N, § 3.º, I, do RICMS/ES) TERMO DE AUTORIZAÇÃO
(utilizar papel timbrado ou carimbo com CNPJ) AUTORIZAÇÃO AUTORIZADOR: (razão social) inscrita no CNPJ sob o número _______________, estabelecido na (endereço completo do estabelecimento) , na cidade de ______________, Estado ________, doravante denominado de estabelecimento, neste ato devidamente representado de acordo com o seu estatuto/contrato social, conforme documentos anexados. AUTORIZADA:
(qualificação completa da empresa administradora de cartão de crédito ou de débito) _______________ . O estabelecimento, em cumprimento às disposições contidas no Regulamento do Imposto sobre Operações Relativas à Circulação de Mercadorias e sobre Prestações de Serviços de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicação do Estado do Espírito Santo – RICMS/ES –, aprovado pelo Decreto n.º 1.090-R, de 25 de outubro de 2002, e em razão do contrato de (especificar o tipo de contrato), mantido com a credenciadora/ administradora/ prestadora, vem por este instrumento autorizá-la a fornecer, à Secretaria de Estado da Fazenda do Espírito Santo – SEFAZ –, as informações relativas às operações transacionadas mensalmente, referentes aos seguintes códigos de estabelecimentos: Código do Estabelecimento (*)
CNPJ
UF

*número de cadastro junto à credenciadora/administradora/prestadora As informações, ora autorizadas, são referentes às operações realizadas mediante a aceitação de cartão de crédito e ou de débito como meio de pagamento, com indicação de data, número da autorização, natureza da operação (crédito ou débito), tipo da operação (eletrônica ou manual), valor da operação e, quando possível, modelo e número do documento fiscal vinculado à respectiva operação. As informações deverão ser prestadas à SEFAZ, até o último dia do mês