Erros de Medicação

Páginas: 28 (6963 palavras) Publicado: 18 de junho de 2013
Erros de Medicação
Definições e Estratégias de Prevenção

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO – COREN-SP
REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE – REBRAENSP – POLO SÃO PAULO

SÃO PAULO – 2011

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Manual originado da Dissertação de Mestrado “Erros de Medicação
Notificados

em

uma

Unidadede

Cuidados

Intensivos

Pediátricos para Atendimento de Pacientes Oncológicos”,
apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UNIFESP,
em 2008.

Autores:
Enfa. Ms. Aline Santa Cruz Belela
Profa. Dra. Maria Angélica S. Peterlini (Coorientadora)
Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira (Orientadora)
Revisão e adaptação para publicação:
Membros do Programa Segurança doPaciente
e da Câmara Técnica do COREN-SP
Membros da Rede Brasileira de Enfermagem
e Segurança do Paciente. REBRAENSP – Polo São Paulo
Profa. Dra. Maria de Jesus C. S. Harada
Profa. Dra. Mavilde L.G. Pedreira
Enfa. Ms. Daniella Cristina Chanes
Enfa. Ms. Denise Miyuki Kusahara
Profa. Dra. Ariane Ferreira Machado Avelar
Enfa. Ms. Carmen Lígia S. Salles
Dr. Dirceu Carrara
Profa. Dra ElenaBohomol

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ÍNDICE

Introdução

4

Erro de medicação

7

Erro de prescrição

8

Erro de dispensação

10

Erro de omissão

12

Erro de horário

14

Erro de administração não autorizada de medicamento

16

Erro de dose

18

Erro de apresentação

20

Erro de preparo

22

Erro de administração

24Erro com medicamentos deteriorados

28

Erro de monitoração

30

Erro em razão da não aderência do paciente e família

32

Outros erros de medicação – Estratégias de prevenção

33

Considerações finais

34

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INTRODUÇÃO
UM PASSO...
MUITAS RESPONSABILIDADES!

Caro Profissional,
Estamos encaminhando estacartilha, fruto de intenso trabalho de nossa
Câmara Técnica, que conta com membros da REBRAENSP, para que você,
que lida com situações permanentes de risco, possa encontrar em seus
princípios mais segurança e transmitir esta segurança ao seu paciente.
Poucos profissionais têm a exata consciência da importância de que seus
atos, por mais simples que sejam, por mais rotineiros que possam parecer,podem significar a exata diferença entre a vida e a morte, entre a causa de
um dano e sua prevenção.
Esta cartilha, associada aos princípios e conhecimentos da NR-32 (Norma
Regulamentadora-32, que normatiza todas as situações que possam
caracterizar o risco na Assistência à Saúde) e da cartilha 10 Passos para
a Segurança do Paciente, deve ser o principal instrumento de orientação
a cadasegundo, a cada minuto e a cada dia de seu trabalho profissional.
Lembre-se sempre de que o profissional de Enfermagem tem na vida humana
todo o seu campo profissional e nele deve investir o melhor de si, sua maior
consciência e ilimitado comprometimento com o que possa resultar de uma
atitude, ação e conduta profissional.
O COREN-SP espera, com isso, não instaurar processo ético-profissional quesempre traz, em seu trâmite, desgaste pessoal, estresse, transtornos profissionais
e inclusive pode resultar em danos irreparáveis à sua idoneidade profissional.
4

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São muitos os fatores capazes de causar incidentes ético-profissionais, sejam
relacionados à formação profissional, às condições de trabalho, à sobrecargaoperacional ou à ausência de situações essenciais ao bom exercício
profissional. Entretanto, nenhum desses fatores, ou todos associados, podem
justificar o erro profissional, o dano às pessoas.
Portanto, leia com atenção as definições e estratégias para evitar erros
de medicação. Caso identifique situações em que essas estratégias não
possam ser observadas em sua rotina de trabalho, busque orientação...
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