Ergonomia

Ficha de Anamnese
Identificação do Paciente:
Nome:

Data de Nascimento:

Telefone:

Documento:

Endereço:

Filiação:

Data:

Em caso de emergência, contactar:

Nome:

Telefone:

Convênio Médico

Plano

N° da carteirinha

Telefone do Convênio:

Questionário:
Responda às questões abaixo, marcando a resposta com um X:

01
No momento está em tratamento médico ?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
02
Está tomando alguma medicação no momento?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
03
Tem ou teve alguma doença como hepatite, sífilis,...
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
04
Você é hemofílico?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
05
Às vezes, sente o coração bater muito rapidamente?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
06
Sofre de alguma doença no coração?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
07
Sente falta de ar com frequência?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
08
Tem tosse persistente com freqüência?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
09
Costuma ter os pé ou pernas inchados?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
10
Alguma vez escarrou sangue?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
11
Você é diabético?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
12
Costuma sentir muita sede?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
13
Quando se fere, as feridas demoram a cicatrizar?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
14
Sangra muito quando se fere ou extrai um dente?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
15
Tem algum tipo de alergia?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
16
Alguma vez precisou de transfusão de sangue?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
17
Alguma vez tomou Penincilina?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei
18
Você é alérgico a algum medicamento?
( )
Sim
( )
Não
( )
Não sei

Outras informações que julgar importante referir:________________
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