Engenharia

Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL
Solicitação de Análise de Amostra Ambiental de Água

IDE

República Federativa do Brasil
Ministério da Saúde
1 Nº da Solicitação:

A

3 Nº do Processo:

2 Nº da Vigilância:

ser

2

Preenchido

após

Capacitações

4 Nome do Solicitante:

5
3 Código do CNES: ∗

2

1 2 3 4 5 6 7

M

SOLICITANTE

SMS.VARZEA GRANDE

7 Código IBGE: ∗

6 Município do Solicitante:

6 5 4 3 2 1 M T

VARZEA GRANDE
10 E-mail:

9 DDD / Telefone:

6 5 3 6 8 8 3 0 2 7
11 Natureza:

1 - Jurídica

4

4 - Pública

O

VIGILÂNCIA SANITÁRIA

13 Motivo da Coleta: ∗

2

[e-mail]

12 Origem:

2 - Particular

3 - Projeto

1 - Desastre
5 - Balneabilidade

14 Descrição:

3 - Denúncia
2 - Potabilidade
6 - Classificação/Enquadramento

15 Nome do Local: ∗

RESIDÊNCIA
17 Município da Coleta:

18 Código IBGE: ∗

XXXXXXXXXX

24 Procedência da Coleta: ∗

25 Ponto de Coleta:

1

1 - Urbana
2 - Rural

PRÓXIMO PRAÇA
2 - Reservatório
5 - Fonte / Nascente / Mina
8 - Poço

4 - Estabelecimento de Ensino

10 - Estuário

5 - Estabelecimento de Saúde

13 - Latrina
16 - Rio / Riacho / Córrego
19 - Pós-desinfecção

6 - Estação Trat. de Água
7 - Estação Trat. de Esgoto
8 - Local de Hospedagem

14 - Fossa
15 - Torneira antes da Reservação
17 - Bebedouro
18 - Torneira após Reservação
20 - Reservatório Int. da Estação 21 - Saída de Tratamento

23 - Cavalete / Hidrômetro

24 - Torneira sem Reservação

26 - Veículo de Tração Animal
29 - Mar Aberto

25 - Caminhão
28 - Antes do Tratamento

27 - Barco

2 3

26 Outras Informações do Ponto:

28 Código SISAGUA:

SAA CRISTO REI

29 Forma :

JOSÉ SILVA

8

2 - CPF

4 - CNS

3 - CNH

5 - CNASC 6 - PRONT 7 - INFOPEN 8 - MAT

Número:

01482

6 5 9 9 9 9

Dados da Amostra

/Exame
Amostra

MATERIAL COLETADO

35 Tipo da Amostra: ∗

37 Hora da Coleta: ∗ 38 Volume