enfermeiro

GUIA DO TRABALHADOR

RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR DA FAMÍLIA
(DOCUMENTO PARA SER ANEXADO AO PROTUÁRIO DA FAMÍLIA)

NOME DO TRABALHADOR QUE REALIZOU A VISITA:
PROFISSÃO:
DATA DA VISITA:
INFORMAÇÕES GERAIS
1) IDENTIFICAÇÃO DA CASA VISITADA
a) MICROÁREA:

b) AGENTE
RESPONSÁVEL:

c) Zona urbana
d) ENDEREÇO:

Zona rural

e) IDENTIFICAÇÃO DA FAMÍLIA (transcrever informações da ficha A):
NOME

DATA
NASC.

IDADE

SEXO

OCUPAÇÃO

Tem alguém na família com algum problema de saúde?*

Medicação em uso

*(Podem ser problemas diagnosticados ou problemas de saúde identificados pelo trabalhador durante a visita)

2) CONDIÇÕES SÓCIO-SANITÁRIAS DO DOMICÍLIO:
a) Possuem quantos cômodos na casa?
b) Tipo de construção?

(marque com “X”)

Madeirite

Adobe

Tijolo

c) Chão interno da casa?

Piso

Batido

Areia

d) Temperatura da casa?

Baixa umidade Muita umidade Arejada

e) A água é encanada?

Sim

Não

f) A água de abastecimento público é fluoretada? g) Existe instalação sanitária?

Sim

Não

Sim

Não

Fogão a gás Fogão à lenha

Fogueira dentro de casa Geladeira

Lugar fechado, seco Lugar aberto, exposto à luz do sol

Sim

Não

h) Qual o modo que realiza o cozimento dos alimentos? i) Como armazena os alimentos?
j) Todos os integrantes da família possuem

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escova de dente individual?
l) Vocês possuem algum tipo de animal doméstico? Sim

Não

m) Ele está sadio?

Sim

Não

n) Vocês têm sofrido, ultimamente, com a presença de algum inseto, roedor ou animal peçonhento? (mosquito, barbeiro, rato, escorpião, cobra, etc.)

Sim

Não

o) Existe horta no seu quintal ou alguma na comunidade a qual você se beneficia?

Sim

Não

Qual?

3) Quais os principais alimentos que compõem as refeições da família? Descreva principalmente o consumo de sal e açúcar. Procure identificar se há diferença entre a dieta dos adultos e