Elaboração de Árvore de Causas

FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS

1ª fase: Análise da situação

Ponto de partida - o processo se inicia a partir da ocorrência de um acidente/incidente.

Observação dos princípios - antes de iniciar a análise propriamente dita, todos os membros do grupo devem estar conscientes dos princípios da elaboração da árvore de causas.

Coleta de informações - a coleta de informações deve ser feita de forma objetiva e levando-se em conta os seguintes critérios:

1. Iniciar a investigação imediatamente após a ocorrência do acidente/incidente, para captar o que realmente aconteceu. Se não perder tempo, o "investigador" poderá colher depoimentos da vítima e testemunhas, sem policiamento, censura ou pressão.

2. Reconstituir o acidente no local da ocorrência, reunindo evidências (sinais) que possam ser usadas para a construção da árvore. É importante conhecer as tarefas realizadas no ambiente que está sendo investigado, bem como os tipos de equipamentos existentes no local e a maneira como estão distribuídos.

3. Estar atento para reconhecer informações imprecisas ou deturpadas, lembrando-se de que o intervalo de tempo entre o momento do acidente/incidente e o início da investigação pode deixar no esquecimento detalhes importantes.

4. Selecionar as pessoas mais capacitadas a fornecer o máximo de informações para a elucidação do caso. Se possível, envolver o acidentado no grupo de análise, na medida em que ele constitui uma das peças chaves para a construção da árvore.

5. Registrar todas as informações obtidas, para utilizá-las sempre que necessário. Considerar as condições materiais (instalações, máquinas, etc.), a organização do trabalho (métodos e procedimentos utilizados), o comportamento humano (atitudes, habilidades, qualificação profissional, formação, etc).

6. Pesquisar prioritariamente os antecentes que não fazem parte do dia-a-dia (não-habituais).

7. Entre os elementos envolvidos na investigação, são fundamentais:

a)