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Grau de sigilo#PUBLICO
Nº do cartão do beneficiário
Nome do beneficiário
Número do pedido (CAIXA)
010.446.171.01-5
GLEICE KELLY DA ROCHA ALVES
Nome do titular
Matrícula
Telefone para contato
GLEICE KELLY DA ROCHA ALVES
109329-7
(022) 2519 - 6577
murillo.kelly@hotmail.com
CNPJ/CPF do profissional
DV
Nome ou razão social
026.307.137
50
MARCELO YUDI MURATA
Especialidade
Código (CAIXA)
Nome
Município de atendimento
UF
ANESTESIOLOGISTA
NOVA FRIBURGO
RJ
Crédito de consignatário cadastrado no SISRH
Atendimento
Início de internação
Término de internação
Agencia
Op.
Conta de depósito
23 / 09 / 2013
23 / 09 / 2013
24 / 09 / 2013
1623
001
1241-7
Modalidade
Tipo atendimento
1
1 - SAÚDE CAIXA
5 - PCMSO admissional
9 - PCMSO demissional
1
1 - Dia/hora normal
1.1
2 - Acidente de trabalho
6 - PCMSO periódico
A - PRO
1.2
2 - Dia/hora extraordinário
3 - Sinistro
7 - PCMSO mudança de função
3 - Internação odontológica
4 - PAP
8 - PCMSO retorno ao trabalho
NOVA FRIBURGO
,
07 de OUTUBRO de 2013
Local/Data
Assinatura do beneficiário ou responsável
Para preenchimento exclusivo da CAIXA
Ordem
Procedimento
Qtde
Percentual
Valor pago
Valor Reembolso
Dente
Face
Segmento/Arcada
Tipo de Profissional
01
02
03
04
05
06