Doença de parkinson

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – Medicamentos Excepcionais

Termo de Consentimento Informado
Levodopa/Carbidopa, Levodopa/Benserazida, Bromocriptina, Pergolida, Pramipexol, Cabergolina, Amantadina, Biperideno, Triexifenidil, Selegilina, Entacapone e Tolcapone

Eu...................................................................................................(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos adversos, relacionados ao uso dos medicamentos levodopa/carbidopa, levodopa/benserazida, bromocriptina, pergolida, pramipexol, cabergolina, amantadina, biperideno, triexifenidil, selegilina, entacapone, tolcapone no tratamento da doença de Parkinson. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico ....................................................................... (nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefícios: • melhora dos sintomas motores; • diminuição do risco de ocorrência de complicações motoras; • diminuição do tremor, da lentidão dos movimentos voluntários, da rigidez e da produção excessiva de saliva, além da melhora da marcha e da fala. Fui, também, claramente informado(a) a respeito dos seguintes potenciais efeitos adversos, contraindicações e riscos : Medicamentos classificados na gestação como: - categoria B (pesquisas em animais não mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; risco para o bebê muito improvável): bromocriptina, cabergolina,