docu pessoa fisica Especialidades_cirurgicas__22 11 12

À Diretoria Técnica do H9J.

Solicito permissão para exercer a especialidade de ________________________________________,

para a qual declaro e comprovo ter formação, qualificação e experiência compatíveis.

Nome Completo ______________________________________________CREMESP_______________

Qualificações Básicas (cópias dos documentos em anexo)
- Diploma Registrado (frente e verso)
- Certificado de Especialização e/ou Título de Residência Médica devidamente reconhecidos e registrados (frente e verso)
- Currículo atualizado

Permissões Fundamentais

O exercício das especialidades cirúrgicas inclui consultar, avaliar, diagnosticar, programar e executar tratamento clínico e cirúrgico para pacientes de todas as idades, bem como solicitar a avaliação e o acompanhamento de outros profissionais de saúde devidamente habilitados, médicos ou não.

Permissões Específicas

São privilégios desta especialidade os procedimentos listados abaixo e extensões das mesmas técnicas e habilidades – por favor, marque um “X” para as atividades às quais julga ter competência e aptidão:

Procedimentos videoassistidos

Procedimentos por robótica

Radiologia Intervencionista

Outros:

Ciência do Médico

Declaro estar de acordo com a política de segurança e de qualidade da instituição, entendendo ser minha prática médica de rotina no H9J restrita a estas permissões solicitadas, salvo situações de emergência devidamente justificadas.

Declaro também respeitar e obedecer ao Regimento Interno do Corpo Clínico do hospital, bem como às normas técnicas e ao Código de Ética Médica aprovados pelo Conselho Regional de Medicina.

Assinatura e Carimbo do Médico: ________________________________________Data: _________

Aprovação da Diretoria Técnica

Diante das permissões solicitadas e tendo revisto os documentos anexados, recomendo a concessão de todos os privilégios descritos acima, sem prejuízo da responsabilidade profissional do médico e de suas implicações legais.