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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA DA FAZENDA PUBLICA COMARCA DE SÃO PAULO – SP.

Antonio , brasileiro, XX (profissão) , portador da Cédula de Identidade RG nº XX inscrito no CPF nº XX , residente e domiciliado na rua XX , Nº XX CEP XX , São Paulo – SP, por seu advogado e bastante procurador que esta subscreve, constituído na forma do incluso Instrumento Público de Procuração em anexo, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
Contra o Estado de São Paulo – SP, pessoa jurídica de direito público interno, com domicílio XX, nº XX , bairro XX , município de São Paulo – SP, pelos fatos e fundamentos que passo a expor:
Dos fatos
1. No dia 18 de março de 2011, Antônio Silva, trafegava com seu automóvel na rua dos prados no centro da cidade de Santos – SP, quando foi abalroado por uma viatura da Polícia Militar do Estado de São Paulo, que empreendia perseguição a terceiros, acusados da prática de crime.
2. Os danos sofridos pelo requerente em seu veículo foram de elevada monta, existindo em anexo 03 (três) orçamentos provando o dano que ficou com valores bastante parecidos, em torno de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais). Os danos pessoais, resultantes de sua internação hospitalar por três dias, conforme documentos probatórios em anexo (doc. 3), ficaram em R$ 3.000,00 (três mil reais).
3. Tendo em vista a gravidade do acidente, Antônio teve profundos cortes em sua face, perdeu três dentes frontais e perdeu a parcialmente a visão do olho esquerdo.
4. Além de toda a tragédia, Antônio, que é comerciante, utiliza seu veículo para entregas, ficando, assim, impedido de exercer suas atividades pelo período de 30 (trinta) dias, período este que seu veículo esteve parado para conserto

DOS FUNDAMENTOS
1. Pelo acima exposto, fica evidenciado os danos sofridos pelo ora requerente, tendo em vista que o mesmo sofreu sérias lesões em seu patrimônio e em sua moral, pois o mesmo