Diarr Ia

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

IMPRESSO I - MDDA
SEMANA EPIDEMIOLÓGICA: |____|____| - ANO ________

PLANILHA DE CASOS DE DIARRÉIA - MDDA
MUNICÍPIO:__________________________________________
TIPO DO SERVIÇO: |___|
Nº.
ord.

Data do
1º
Atendimento

DRS/GVE:_______________________________

SERVIÇO DE SAÚDE:_________________________________

1. Unidade básica de Saúde 2. Ambulatório 3. Pronto-Atendimento/Pronto-Socorro 6. Outros______________________

Sobrenome e iniciais Data dos do 1º nome
1º
<1 sintomas 1-4

Faixa Etária
5-9
10 +

IGN

Diarréia com sangue?

(Rua, Bairro, Localidade, Sítio,
Fazenda, etc.)

Zona
Urbana
Rural

Coleta de Contato
Há outros Plano de Tratamento amostras com caso casos no A
B
C
IGN
de fezes? de diarréia? domicílio?

Registrar na planilha apenas os casos de diarréia em seu primeiro atendimento no episódio de diarréia; não registrar retornos.
Faixa Etária – Escrever a idade do paciente na faixa etária correspondente (em dias até 1 mês, em meses até 1 ano e depois em anos); Assinalar com X se diarréia com sangue; Zona – Assinalar com um X se procedente de zona
Urbana ou Rural; Assinalar com um X se foi coletada amostra de fezes para exame laboratorial; Assinalar com um X se houve contato com outro caso de diarréia antes de adoecer; Anotar se há outros casos de diarréia no domicílio, local de estudo ou trabalho, registrando, se sim, o número de pessoas com diarréia e se não, “zero”; Plano de Tratamento – assinalar com X se o plano de tratamento for A (diarréia sem desidratação, paciente atendido com cuidados domiciliares), B (diarréia com desidratação, paciente em observação na sala de TRO) ou C (diarréia grave com desidratação, paciente com reidratação endovenosa).

Responsável:___________________________________Assinatura:_________________________________

Data ____/____/____

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