DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIENCIA

INFORMAÇÕES SÓCIO-ECONOMICAS
I - INFORMAÇÕES PESSOAIS
a) Nome:
b) Estado Civil:
c) Nacionalidade:
d) Profissão:
c) RG:
d) CPF:
e) Endereço: (Rua/Av; Bairro; Cidade; CEP):
f) Contatos:
II – CONTATOS SÓCIO-ECONOMICAS
a) Renda mensal familiar bruta: R$ _________, Juntou comprovante: ( ) Sim ( ) Não.
b) Paga imposto de Renda? ( ) Sim ( ) Não. Qual o valor: R$ _________________
c) Paga contribuição previdenciária oficial? ( ) Sim ( ) Não. Qual o valor: R$ ______________
d) Paga pensão alimentícia? ( ) Sim ( ) Não. Qual o valor: R$ _________________
e) Recebe rendimentos concedidos por programas oficiais de transferência de renda do Governo Federal? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ______________. Qual o valor: R$ ______________
f) Recebe Beneficio Assistencial do INSS? ( ) Sim ( ) Não. Qual o valor: R$ ______________
g) Quantas pessoas residem com o Declarante? __________________
h) Quantas dessas pessoas possuem fonte de renda? ________________
Especifique nome, grau de parentesco e renda mensal:
1. _____________________________________ Parentesco: ______________ Renda ________
2. _____________________________________ Parentesco: ______________ Renda ________
3. _____________________________________ Parentesco: ______________ Renda ________
4. _____________________________________ Parentesco: ______________ Renda ________
5. _____________________________________ Parentesco: ______________ Renda ________
TOTAL DA RENDA FAMILIAR MENSAL: R$ __________________________
___________________________________________________
Assinatura do Declarante
II – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
a) Possui casa própria? ( ) Sim ( ) Não
b) Paga aluguel: ( ) Sim ( ) Não Valor R$ ________________
c) Paga financiamento de imóvel? ( ) Sim ( ) Não Valor R$ ________________
d) Possui automóvel? : ( ) Sim ( ) Não Paga financiamento? ( ) Sim ( ) Não
e) Paga plano de saúde? : ( ) Sim ( ) Não Valor R$