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Dados do Segurado
Nome Completo

CPF/CNPJ

RG / Órgão Expedidor
Data Expedição
Olivio bezerra da silva

11919465847

19703179

31-12-2012
E-mail

Data de Nascimento

[e-mail]

16-12-1968

Endereço:

CEP:
Rua dos Azulões N336 jardim santa Amélia Hortolãndia sp

13186031
Tel. Residencial:

Tel. Celular

Tel. Comercial

Estado Civil

CEP de Pernoite
19
38455302

19
988120642

19
38199089

caado

Dados da Apólice Atual
Seguradora atual
CI
Apólice Nº.
Fim da Vigência

Bônus

itaú
31.8wi8mm.l03.0h2
3331137476090
04-05-2014

7

Dados do Veículo
Marca

Modelo Completo(Motor, câmbio e portas)

Ano Fab.
Ano Modelo fiat Punto 1.4 flex atractive

2011
2011
Placa

Cor

Chassi

Zero km?
Renavam
Evk 0213

prata

9bd118181b1149283

Sim

Veículo Alienado x Não

Sim
Se alienado qual o beneficiário:

Certificado de Propriedade do veículo em nome de:

Acessórios: (relacione e acrescente os acessórios que seu veículo possui):

Air Bag Motorista x Ar Condicionado

Bancos de Couro

Freios ABS x Vidros Verdes

Air Bag Passageiro

Ar Condicionado Digital

Câmbio Automático x Trava Elétrica Porta

Alarme x Aros de Liga Leve x Direção Hidráulica x Vidro Elétrico

Dados do Principal Condutor
Nome do Principal Condutor:

CPF
Data Nascimento
RG
Estado Civil
Vera Lucia Pereira bezerra da silva

17204331869
17-08-1966
18749188-4 casada Sexo
Profissão

Nº CNH
Relação com Seg. Data1ª. CHN

Masc. x Fem.
Comerciante

01438212986

25-10-1995

Questionário:
Possui Garagem/Estacionamento fechado para o veículo segurado?
Na Residência? x Sim

Não
Com Portão Auto?

No Trabalho? x Sim
KM Até o Trabalho: 8km

Não

Não trabalha

Não utiliza o veículo p/ ir ao trabalho

Faculdade/Pós/MBA/...?

Sim x Não

Não Estuda

Não utiliza p/ ir à