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Páginas: 3 (540 palavras) Publicado: 29 de abril de 2013
PROPOSTA DE ENDOSSO Nº

DECLARAÇÃO DO ESTIPULANTE PARA EXCLUSÃO DE SEGURADO

Por força da Resolução Normativa 279/2011, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabeleceu novas obrigaçõespara a exclusão dos Segurados do contrato de assistência à saúde. Desta forma, em cumprimento das normas vigentes, para que a solicitação de exclusão do Segurado seja concluída, é necessário opreenchimento do formulário e apresentação dos documentos necessários, se for o caso, sendo a contratante responsável pelas informações ora prestadas.
DADOS DA EMPRESA
Nº DA APÓLICE/CONTRATO CÓDIGO DAEMPRESA RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA CONTRATANTE INÍCIO DE VIGÊNCIA

CORRETOR

SUSEP

DADOS DO EX-EMPREGADO-SEGURADO TITULAR DO SEGURO
Nº CARTÃO DO EX-EMPREGADO NOME DO EX-EMPREGADO CPF DO EX-EMPREGADOMOTIVO DO CANCELAMENTO DO SEGURO
DEMISSÃO /EXONERAÇÃO SEM JUSTA CAUSA ( ) APOSENTADORIA ( ) DATA DO DESLIGAMENTO _________/________/_________

O EX-EMPREGADO PERMANECEU NA MESMA EMPRESA APÓS AAPOSENTADORIA, CONTRIBUINDO PARA O SEGURO SAÚDE?

SIM

NÃO

OUTROS (ESPECIFICAR): ____________________________________________________________________

FORMA DE CONTRUBUIÇÃO
O EX-EMPREGADOCONTRIBUIU COM O PAGAMENTO DO PRÊMIO? QUANTO TEMPO O EX-EMPREGADO CONTRIBUIU COM O PAGAMENTO DO PLANO? ____________MÊS(ES) _____________ANO(S)

SIM

NÃO

OPÇÃO PELA MANUTENÇÃO NO PLANO NA CONDIÇÃODE DEMITIDO OU APOSENTADO
APÓS A OFERTA PELA EMPRESA CONTRATANTE, O EX-EMPREGADO OPTOU PELA PERMANÊNCIA NO PLANO NAS MESMAS CONDIÇÕES QUE GOZAVA QUANDO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO?

SIMNÃO

DATA DA COMUNICAÇÃO DO DIREITO GARANTIDO PELOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI Nº 9656/1998 E NORMATIVAS VIGENTES _________/________/________

OBSERVAÇÕES: a) Para fins dos direitos previstos nosartigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, considera-se contribuição o pagamento de valor fixo, conforme periodicidade contratada, assumido pelo empregado. Não são considerados como contribuição a...
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