Coração

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2-Nº

180859307

1-Registro ANS 312126

3-Nº Guia Principal

4-Data da Autorização 28/08/2012

5-Senha 180859307 10 - Validade da Carteira 01/07/2015

6-Data Validade da Senha 26/11/2012 11 - Nome EVALDO NOGUEIRA DE ALMEIDA

7-Data de Emissão da Guia 28/08/2012 12 - Número do Cartão Nacional de Saúde

Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 22362183129006 - 47 9 - Plano ITUB - ESPECIAL I - ATIVOS

Dados do Contratado Solicitante
13-Código na Operadora /CNPJ/CPF 16 - Nome do Profissional Solicitante Solicitante livre escolha 14 - Nome do Contratado 17-Conselho Profissional 18-Número no Conselho 140704 22-Caráter da Solicitação ELETIVO 26-Código do Procedimento 34010084 41.00.1036 PACOTE DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Face ou seios da face 27-Descrição 28-Qt. Solic. 1 1 29-Qt. Autoriz. 1 0 23-CID 10 24-Indicação Clínica (Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo) 19-UF 15 - Código CNES 20-Código CBO S

Dados da Solicitação/Procedimentos e Exames Solicitados
21-Data/Hora da Solicitação 28/08/2012 13:48:42 25-Tabela
1 2

Dados do Contratado Executante
30-Código na Operadora/CNPJ/CPF 31-Nome do Contratado 32-T.L. 33-34-35-Logradouro - Numero - Complemento R MARQUES DE ITU633 42-Conselho Profissional 43-Número no Conselho 36-Município VILA BUARQUE 37-UF SP 44-UF 38-Cód. IBGE 45-Código CBO S 39-CEP 40-Código CNES 73200075 CLIN. RADIOL. YEOCHUA AVRITCHIR S/C LTDA 40a-Código na Operadora/CNPJ/CPF do exec. Complementar 41-Nome do Profissional Executante/Complementar 01223-001 45a-Grau de Participação

Dados do Atendimento
46-Tipo Atendimento
01-Remoção 02-Pequena Cirurgia 03-Terapias 04-Consulta 05-Exames 06-Atendimento Domiciliar 07-SADT internado 08-Quimioterapia 09-Radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva

47-Indicação de Acidente
0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1-Trânsito 2 - Outros

48-Tipo