consulta de enfermagem da criança

CONSULTA DE ENFERMAGEM DA CRIANÇA DATA DO ATENDIMENTO:__/___/__
1.IDENTIFICAÇAO
Nome:______________________________________________________
Idade:______ anos______ meses_______dias ______ sexo: M ( ) F ( ) Data de nascimento:____/____/_______
Nome do acompanhante:______________________________________
Grau de Parentesco: ( ) mãe ( ) pai ( ) outro:_____________________
Endereço:________________________________________ nº______
Complemento:_________________ Bairro:_______________
Telefone: ( )________________ Celular: ( )_______________
E-mail: _____________________________________________
Raça/cor: ( ) Branca ( ) Negra ( )Parda ( ) Amarela ( ) Indígena

2.MOTIVO DA CONSULTA:_________________________________________
_______________________________________________________________

3.HISTÓRIA DE SAÚDE
Doença da infância: ( ) sim ou ( )não Qual(s)?_________________
Alergia: ( ) sim ou ( )não Qual(s)?_________________
Problemas respiratórios: ( ) sim ou ( )não Qual(s)?_________________
Diabetes : ( ) sim ou ( )não
Cardiopatias: ( ) sim ou ( )não Qual(s)?_________________
Outras doenças ( ) sim ou ( )não Qual(s)?_________________
Consulta pediátrica periódica ( ) sim ou ( )não
Consulta odontológica periódica ( ) sim ou ( )não
Situação vacinal ( ) Adequada ( ) Inadequada Qual(s)?______________________
Histórico do nascimento:_________________________________________________
Antecedentes familiares ( ) sim ou ( )não Quais ?
( )HAS ( ) Diabetes ( ) Cardiopatia ( ) tabagismo ( ) Asma ( )Outros____________

4. TERAPIA MEDICAMENTOSA
Medicamentos em uso: ( ) sim ( )não

Medicamento: dose/via: continuidade: horário: Pres. Médica: