conclusao de curso

Anotações e
Evolução de
Enfermagem
TUTORA: Juliana Dantas
Enfermeira

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As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.

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Roteiro para anotação de enfermagem

Comportamento e observações relativas ao paciente:
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Nível de consciência;
Estado emocional;
Integridade da pele e mucosa;
Hidratação;
Aceitação de dieta;
Manutenção venóclise;
Movimentação;
Eliminação;
Presença de cateteres e drenos.

Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:
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Mudança de decúbito;
Posicionamento no leito ou na poltrona; Banho;
Curativos;
Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc. Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:
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Repouso;
Uso de colete/faixas;
Recusa de medicação ou tratamento.

Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:
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Alterações do quadro clínico;
Sinais e sintomas;
Alterações de sinais vitais;
Intercorrências com o paciente;
Providências tomadas;
Resultados.

Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:
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• Passagem de dispositivo intravenoso
(intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
• Visita médica especializada
(avaliações);
• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.

Orientações educativas:
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• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.

Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional: 
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• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.

Exemplo de prontuário
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9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico, aceitou o desjejum oferecido, tomou banho de aspersão, deambulando, afebril,