Como redigir em prontu rios

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
CURSO DE NUTRIÇÃO E METABOLISMO
DISCIPLINA DE DIETOTERAPIA I

Como Redigir em
Prontuários...
Alunas PAE:
Larissa R. N. Angéloco
Mariana Guimarães

Sumário
• Introdução

• Tipos de Registros
• Padronização de Registros

• Exemplos

Introdução

Prontuário médico : constituído de um conjunto de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e

científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissonal e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Introdução
Importância:
1- aliados do profissional para sua eventual defesa judicial
2-Importante para a instituição que a atende, para o ensino, pesquisa,elaboração de censos, propostas de assistência à saúde pública e para a avaliação da qualidade da assistência médica prestada.

Tipos de Registros

Anamnese Alimentar

Registros

Evolução Nutricional

Orientação Dietoterápica de Alta

Padronização de Registros
MODELO DE ANAMNESE ALIMENTAR

• Apresentação do paciente.


Nome, idade, sexo, situação civil, naturalidade e procedência, atividade profissional.

• Diagnóstico ou causa da internação.
• Antecedentes pessoais e familiares.
• Uso de medicamentos ou suplementos.
• Hábito intestinal e urinário.

Padronização de Registros
MODELO DE ANAMNESE ALIMENTAR

• Sintomas Relacionados à alimentação e sintomas do TGI
• História de alteração ponderal.
 Quantificar, delimitar período e relacionar com alteração apetite.

• Tabagismo e etilismo.
• Condições sócio-econômicas.
 Escolaridade, Recursos domésticos, saneamento básico, renda, componentes.

• Avaliar o consumo de água.

• Atividade física.

Padronização de Registros
MODELO DE ANAMNESE ALIMENTAR

• Avaliação do consumo alimentar
 Dieta habitual, freqüência do consumo alimentar, disponibilidade diária per capta (óleo, sal, açúcar,