Cipa investigação

PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES
Ter informação dos acidentes x Resposta inicial x Reunir as evidências x Analisar as causas x Ações corretivas x Relatórios de Investigação x Acompanhamento x PORQUE INVESTIGAR OS ACIDENTES x x x x

x x x

Aprender do que aconteceu; Determinar os riscos; Prevenir futuros acidentes e incidentes; Solucionar problemas antes que resultem em perdas; Determinar as causas reais das perdas; Definir tendências; Demostrar preocupação.

MODELO DE CAUSALIDADE
MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5)
1
CONTROLE INADEQUAD (Sistemas/Regras e O Responsabilidades /
Cumprimento)

5
EFEITOS
Danos a pessoas, Propriedade, Processo

2
(Fatores Individuais e de Trabalho)

SISTEMAS DE DIREÇÃO

CAUSAS BÁSICAS

4
(Acidente)

3
(Atos e Condições)

EVENTO

CAUSAS IMEDIATAS

MODELO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (5 1)

DEFINIÇÃO DE ACIDENTE
Um evento não desejado, que resulta em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas no processo.

x

DEFINIÇÃO DE INCIDENTE x Um evento não desejado, que sob circunstâncias ligeiramente diferentes, poderia haver resultado em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas ap processo.

O QUE É MELHOR? x x x

x x

Descobrir uma falha Identificar culpados Arranjos de curta duração Condenação Sistema reativo

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Descobrir um fato Identificar causas Soluções permanentes Preocupação Sistema pró-ativo

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Quais acidentes você deveria investigar?
Lesões/Enfermidades Maiores Lesões/Enfermidades Menores Danos à Propriedade e Perdas nos Processos Incidentes

FOMENTANDO O RELATO DE ACIDENTES
Devido a relatos anônimos. x Banir o medo. x Educar as pessoas sobre a importância. x Evitar incentivos baseados unicamente em estatísticas x Demonstrar interesse e ação sobre o informado. x Manter o processo de relato breve e simples x QUANDO OCORRE UM ACIDENTE AÇÕES IMEDIATAS.
Tome o controle. x Assegure os serviços de emergência. Id x Identifique e conserve a evidência. x