Caso Cl Nico

UNIPAC - FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS
DE IPATINGA

CASO CLÍNICO
Acadêmicos (a): Daniela Cunha
Vinício Gomes

IDENTIFICAÇÃO
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Nome: JL

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Sexo: Masculino

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Estado civil: Casado

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Religião: Nenhum

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Nascimento: 31 de março de 1959

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Naturalidade: Tarumirim

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Escolaridade: Ensino Fundamental Incompleto

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Profissão: Operador de Máquina

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Diagnóstico médico:

HÁBITOS/ANTECEDENT
ES
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Fumo/Bebida alcoólica: Nega

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Alergias: Desconhece

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Sono preservado

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Remédios: Enalapril 20mg/ Hidroclorotiazida
25mg/ Metformina 850mg/ Atorvastatina cálcica
20mg/ Alopurinol 100mg/ Ciprofibrato 100mg/
Levofloxacino 500mg.

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Doenças anteriores: Hipertenso e Diabético

VIVÊNCIA DA DOENÇA E
TRATAMENTO

Exame Físico
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Estado psicológico: Lúcido, Orientado em tempo e espaço

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Força muscular: Seguindo a escala de classificação, perda de força muscular
MMII.

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Estado nutricional: Bom, peso 85 kl / altura 1,66.



Pele hidratada, pouco enrugado, flácida com presença de pequenas manchas devido a sua idade. Pelos: bem distribuídos, cabelos finos e grisalhos, limpos e opacos, sem presença de edema;

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Crânio: tamanho normal em relação a face;

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Face: coloração normal e sem presença de lesões;

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Nariz: forma e tamanho normais e bem higienizados;

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Ouvidos: higienizados, tamanhos normais;

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Boca: mucosa oral boa, hálito bom, gengivas avermelhadas não faz uso de prótese dentaria; 

Avaliação pulmonar: eupineico, amplitude da respiração: profunda.

Sinais Vitais
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Frequência cardíaca: 80 bpm, ritmo regular, amplitude normal.

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Frequência respiratória: 20 irpm, profundidade superficial, ritmo normal

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Pressão arterial: 120/60

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Temperatura: 36,2°

Diagnóstico de enfermagem Comunicação verbal prejudicada

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Desorientação nas esferas, de tempo, espaço e pessoa.

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Fala ou verbaliza com dificuldade

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Pronuncia indistinta.

Risco de constipação
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Atividade física insuficiente;

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Fraqueza dos músculos abdominais;

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Confusão mental;

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