Caso Cl Nico 1 Definitivo

Caso clínico Sistema respiratório

Prof. Helena Chini
Acadêmicas:
Bruna Stolf
Charlene Mendes
Dayane Goto
Juliane Rangel

Glossário
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QP = Queixa Principal
HMA = História da Moléstia Atual
APF = Antecedentes Pessoais Fisiológicos
APP = Antecedentes Patológicos do Paciente
BEG = Bom Estado Geral
ACV = Aparelho Cardiovascular
2T = Dois Tempos
BNF = Bulhas Normofonéticas
AV = Aparelho Respiratório
MV = Murmúrio Vesicular
ABD = Abdomen
HD = Hipótese Diagnóstica

Caso Clínico: Respiratório
• PHRS, 3 meses e 14 dias, pardo, natural de Alterosa,Informante: Célia B. Silva
(mãe)
• QP: Febre e tosse há 7 dias
• HMA:Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre (38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro tosse produtiva e dispneia. A mãe então procurou o PSF,onde foi medicado e posteriormente encaminhado ao PS do HUAV. No momento negava quaisquer outros sintomas.
• APF: Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10.
• Peso: 3070g. Estatura: 49cm PC: 35cm Alta pós-parto: 48hs de vida
• Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Aleitamento exclusivo.
Vacinação completa (conferido no cartão)
• APP:Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.
• Antecedentes familiares: mãe e pai hígidos; nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em família materna; desconhece casos em família paterna.
• RX de tórax:Presença de condensação em lobo inferior direito, sem derrame pleural. • Exame Físico:Criança BEG, hipocorado (+/4+), acianótico, anictérico, hidratado, taquipneíco, afebril. ,Peso: 6,5Kg

• ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros FC: 124bpm
• AR: MV com estertores crepitantes em base pulmonar direita. Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz. FR: 60 irpm
• ABD: globoso, flácido, indolor a palpação, sem visceromegalias
• Extremidades: boa perfusão, sem edema
• Orofaringe: ausência de lesões, hiperemia ou placas de pus;
• Genitália masculina, sem