cap 6 motta e vasconcelos

A abordagem sociotécnica na investigação e na prevenção de acidentes aéreos: o caso do vôo RG-2541
Sociotechnical approach to investigation and prevention of aircraft accidents: the case of flight RG-254
Vitor Alexandre de Freitas
Cardoso2
Henrique Luiz Cukierman3
1 Artigo baseado na Dissertação de Mestrado de Vitor Cardoso, orientada por Henrique Cukierman, intitulada O estudo sociotécnico da interface “ser humano-máquina” envolvendo computadores: o caso de um acidente aéreo, apresentada à Coordenação dos Programas de
Pós-Graduação de Engenharia da
Universidade Federal do Rio de
Janeiro em 2004.
2 Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Diretoria de Informática
(Dinfo). Rio de Janeiro, Brasil.
3 Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Coordenação dos Programas de Pós-Graduação de Engenharia
(Coppe), Centro de Tecnologia. Rio de Janeiro, Brasil.
Resumo
Este artigo apresenta estudo de caso do acidente ocorrido com o vôo RG-254 da
Varig, em setembro de 1989. Partindo de informações de investigações oficiais, publicações, material audiovisual, entrevistas com envolvidos no acidente e especialistas em segurança de vôo, os autores re-analisam o acidente com enfoque sociotécnico referenciado na teoria ator-rede e no conceito de acidente
“normal”. O texto apresenta novo entendimento para a investigação de acidentes na aviação criticando a tradicional repartição de causas entre os chamados fatores “humanos”, “técnicos” e “operacionais” e sugere aplicação do conceito de multicausalidade que não se restringe à mera listagem de “fatores contribuintes”, mas que analisa as relações entre atores-redes envolvidos no sistema de aviação em que ocorreu o acidente. O acidente do RG-254 é descrito como sintoma do rompimento de relações entre os atores que atuam no sistema.
Palavras-chaves: acidentes aeronáuticos, teoria ator-rede, acidente “normal”.
Abstract
This article presents a case study of the accident with Varig flight RG-254
in