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Solicitação de Resgate

Código 773-0

Série 001-9

Nº

Renda Total Empresarial PGBL
Identificação do Participante (dados cadastrados na Brasilprev)
Matrícula do Participante* E-mail do Participante Nome do Pa rticipante* DDD/Telefone DDD/Celular
(*) Preenchimento obrigatório

Nº Cód. do Convênio

CPF*
Autorizo recebimento de mensagem de texto via SMS: 1- Sim 2- Não

Operadora

Razão Social* Escolha a Opção: Resgate do Plano*

CNPJ*

Profissão*

1- Parcial (De 1% a 99%). 2- Total (Caso a opção de resgate seja TOTAL, o plano será automaticamente cancelado).

Dados para Pagamento de Resgate* (Preenchimento dos dados informados é de responsabilidade e titularidade do Participante) Banco (Nome e número) Agência (pref./dv) Conta Corrente nº - dv Na tabela abaixo apenas uma das opções (valor ou percentual) deve ser informada. Se ambas forem preenchidas, será considerado como correto o valor. Provisão Instituidora Contribuições Periódicas Contribuições Eventuais Empresa Empresa Valor – R$ Percentual % Valor – R$ Percentual %
ORIGEM DO RESGATE

Fundo FIX Multimercado Composto 20 Composto 49 Composto 49 D Ciclo de Vida 2020 Ciclo de Vida 2030 Ciclo de Vida 2040 TOTAL

Provisão Participante Contribuições Periódicas Contribuições Adicionais Participante Participante Valor – R$ Percentual % Valor – R$ Percentual %

Se o Motivo da Solicitação de Resgate for por DESLIGAMENTO da Empresa (Preenchimento exclusivo para planos instituídos): Data de Admissão (dd/mm/aaaa): Data de Desligamento (dd/mm/aaaa):
1- Por Justa Causa 2- Demissão Involuntária 3- Demissão Voluntária

Liberação da Provisão constituída pelas contribuições da Instituidora ao Participante (preenchimento exclusivo para planos instituídos):
1- Conforme Regra Contratual 2- Conforme determinação da empresa seguindo o percentual ou valor indicado na tabela.

“De acordo” Local e Data* Assinatura do Participante e/ou do responsável pelo menor* Assinatura do